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我國產、壽險業經營個人傷害保險之比較分析

中文摘要

我國個人傷害保險的發展，自民國五十一年人壽保險業者開辦商業傷害保險開始，到九十年七月再加入財產保險業者的經營，使得原本屬於成熟商品的傷害保險產生新的蛻變。在產、壽險經營觀念烔然不同的情況下，產品開始多樣化，競爭也日趨激烈，而「低成本（保費）高效益（保額）」的傷害保險詐欺更日漸頻繁，長期發展下去將嚴重侵蝕傷害保險的制度。在此背景下，本研究乃從壽險業以往的經營損失統計分析開始，以比較研究法就商品設計到上市銷售檢討的循環流程裡，依序就精算、行銷、核保、理賠等方面，對產、壽險業兩者的經營做全面性的比較研究，獲得以下的結論：
一、費率的釐訂應調整職業別費率比並納入年齡與性別兩項因素；殘廢等級之修改並無法嚇阻保險詐欺者的貪婪，反而造成高殘廢等級之發生比例增加。二、壽險業新產品的上市可採備查或核備制，而產險業則一律採核准制，就商品上市的因素而言，對產險業較為不利。三、由於主管機關並未對產險業的要保書加以規範，致消費者無法確保其權益。四、產險業由於經營經驗尚不足，故在風險安排上採取高比率的再保方式，以賺取再保佣金為目的，不易累積長期的經驗。
對此，本研究提出下列的建議：一、壽險業者應加強商品研發，朝多樣化、生活化著手，或降低附加保費，維持原保障內容；並儘速建立事故年之資料統計方式，以利費率之檢討。二、產險業者應避免殺價競爭，以免損及財務清償能力；同時在證照考試上增列傷害保險之內容，以提升專業素質；並應對此建置統計資料庫，以利日後精算的分析。三、為防阻保險詐欺，產、壽險業宜儘速建置完整周全的通報系統。四、監理機關宜統一事權，並強化保險犯罪防制機制。五、消費者購買個人傷害保險不可一昧採比價方式，而應審度自身情況，共同打擊保險詐欺，以維保險制度之健全發展。

Abstract

The commercial personal insurance product has been introduced into life insurance market in Taiwan since year 1962. The content of commercial personal insurance had been changed after Taiwan property & liability insurance industry initiated personal accident insurance products into market in July, 2001. It involves a new content of personal accident insurance and influences original personal products in life insurance. In addition, the different concept and situation between life and non-life insurance, it also develops diversified products and causes fierce competition year by year. On the other hand, the increasing insurance need of customers and asymmetric information initiate “low cost (premium) high utility (protection)” insurance fraud events. It would interrupt or invade the long-term accident insurance system.
Under the above background, we attempt to research this issue based on personal insurance policy in Taiwan.
Firstly, analysis of loss statistics in life insurance. Secondly, discuss the product development process from design stage to marketing stage with comparative research method, in the aspects of actuary, marketing, underwriting, claim, etc. in life and non-life insurance. Next, make fully comparative research between life and non-life insurance operation in order to find significant sign and competitive niche in this issue. Finally, make several conclusions for life insurance industry as follows:
1. Pricing should revise different occupation classification including the factors of age and sex；the dismemberment and disability classification revision fails to interrupt insurance fraud while the frequency of serious dismemberment event is still increasing.
2. The new product is approved with admission type or report type by MOF ( Ministry of Finance) in life insurance while the new product is only approved with admission type in non-life insurance. In marketing, it caused non-life insurance industry drop into unfair competition with life insurance industry.
3. The application form is not regulated by MOF in non-life insurance. The interest of consumers might be damaged.
4. Due to insufficient operation experience in non-life, the higher risk transferring proportion in reinsurance and only earning reinsurance commission, it would interrupt non-life insurance companies to accumulate risk management experience.
Therefore, we recommend several suggestions for insurance industry:
1. Insurance Industry should enrich product developing with diversity, real life, protection function or low loading orientation while the data system based on claim event year would be established as soon as possible in order to revise premium rate in timing.
2. Non-life insurance companies should avoid price competition that may cause insolvency, concurrently the contents of personal accident examination and license system should be enriched to left the professional level. On the other hand, the static database must be able to support the actuary analysis.
3. Life and non-life insurance industry should cooperate to set up a fully reporting system to reduce insurance fraud.
4. The authority of regulation organization should be exclusively independent and assists to enforce anti-crime mechanism.
5. The consumers should share the responsibility of insurance anti-fraud and purchase personal accident insurance according to the individual situation and need rather than cutting price. The main target is to build a positive insurance developing system.

我國產、壽險業經營個人傷害保險之比較研究

目　　錄

第一章　緒論….…….……………………………………………… 1
第一節　研究背景與動機…………………………………….. 1
第二節　研究目的…………………………………………...... 2
第三節　研究範圍與限制…………………………………...... 3
第四節　研究方法與研究架構……………………………...... 6
第二章　傷害保險概述及文獻回顧……………………………...... 11
第一節　傷害保險的意義…………………………………...... 11
一、意外保險與傷害保險………………………....... 11
二、定額保險與補償保險………………………....... 13
三、「傷害」的法定定義（沿革）………………..... 22
第二節　傷害保險的特性與種類…………………………...... 25
一、傷害保險的特性……………………………....... 25
二、傷害保險的種類…………………….………...... 26
第三節　傷害保險與各險種的差異………………………...... 27
一、傷害保險和人壽保險…………………………... 27
二、傷害保險和健康保險…………………………... 28
三、傷害保險和責任保險…………………………... 28
第四節　傷害保險的演變……………………………....…….. 30
一、第一階段（民國五十二年以前）……....……... 30
二、第二階段（民國五十二年∼六十七年）……... 30
三、第三階段（民國六十八年∼七十六年）……... 31
四、第四階段（民國七十七年∼八十五年）……... 31
五、第五階段（民國八十六年∼八十九年）……... 33
六、第六階段（民國九十年∼）……....................... 34
第五節　傷害保險的道德危險………………………....…….. 34
第六節　相關文獻回顧……………………………....……….. 37
第三章　經驗損失之統計分析與檢討…………………………….. 47
第一節　統計資料之收集……………………………....…….. 47
第二節　總體經驗分析……………………………....……….. 49
第三節　性別經驗損失經驗分析…………………………….. 52
第四節　年齡經驗損失經驗分析…………………………….. 54
第五節　職業類別損失經驗分析…………………………….. 59
第六五節　意外死亡及殘廢經驗損失率之檢定…………….. 62
第七節　道德危險案例之型態統計與分析………………….. 66
第四章　精算作業比較分析……………………………....……….. 71
第一節　保單條款內容差異……………………………....….. 71
一、除外責任……………………………....……….. 71
二、契約的無效……………………………....……... 73
三、通知方式……………………………....……….. 74
四、仲裁條款……………………………....……….. 76
五、管轄法院……………………………....……….. 78
六、法令適用……………………………....……….. 80
七、短期費率……………………………....……….. 81
八、殘廢等級……………………………....……….. 83
九、小結……………………………....……………... 83
第二節　費率結構的差異…………………………….............. 85
一、純保費……………………………....………....... 85
二、附加保費…………………………....………....... 86
三、危險分類…………………………....………....... 87
四、產、壽險費率差異分析……………………....... 88
五、小結…………………………....………............... 90
第三節　準備金提存的差異………………....……….............. 94
一、未滿期保險費準備金………………....………... 94
二、特別準備金………………....………................... 97
三、賠款準備金………………....………................... 101
四、小結………………....………............................... 104
第四節　危險分散（再保險安排）的差異………………...... 106
一、再保險的種類………………....………............... 107
二、再保險安排的差異………………....………....... 109
三、小結………………....………............................... 111
第五章　行銷模式比較分析………………....………...................... 113
第一節　產品差異………………....……….............................. 113
一、實體產品………………....………....................... 113
二、無形產品………………....………....................... 117
三、小結………………....………............................... 118
第二節　價格差異………………....……….............................. 119
一、成本………………....………............................... 119
二、需求………………....………............................... 120
三、購買者影響力………………....………............... 122
四、供應商影響力………………....………............... 123
五、市場競爭程度………………....………............... 125
六、監理要求………………....………....................... 130
七、其他行銷因素………………....………............... 130
八、小結………………....………............................... 130
第三節　通路差異………………....……….............................. 131
一、人員行銷體系………………....………............... 132
二、直效行銷體系………………....………............... 132
三、選擇行銷通路體系的考量因素………………... 133
四、小結………………....………............................... 135
第四節　促銷差異………………....……….............................. 135
一、廣告………………....………............................... 136
二、銷售推廣………………....………....................... 136
三、宣傳報導………………....………....................... 137
四、人員推銷………………....………....................... 137
五、影響促銷組合的因素………………....………... 137
六、小結………………....………............................... 138
第五節　行銷模式差異小結………………....……….............. 139
第六章　核保作業比較分析………………....………...................... 141
第一節　要保書的差異………………....………...................... 141
一、告知事項………………....………....................... 141
二、聲明事項………………....………....................... 148
三、小結………………....………............................... 151
第二節　承保決定的差異………………....……….................. 152
一、承保………………....………............................... 152
二、加費………………....………............................... 152
三、限額………………....………............................... 153
四、除外………………....………............................... 153
五、拒保………………....………............................... 153
第三節　道德危險的防範──保險詐欺的防阻…………….. 154
一、逆選擇動機的查覺──最適保額的釐訂……... 155
二、保險詐欺的防阻………………....………........... 163
三、小結………………....………............................... 170
第七章　理賠作業比較分析………………....….............................. 173
第一節　理賠作業與要件之差異………………....…….......... 173
一、理賠申請文件的審查……………....…….......... 173
二、事故經過的調查………………....………........... 179
三、理賠判行………………....….............................. 181
四、小結………………....………............................... 182
第二節　保險理賠詐欺的偵測………………....……….......... 183
一、保險詐欺的型態………………....………........... 183
二、理賠詐欺的偵測………………....………........... 186三、小結………………....………............................... 198
第八章　結論與建議………………....……….................................. 201
第一節　結論………………....………...................................... 201
第二節　建議………………....………...................................... 210
參考文獻………………....………...................................................... 217
附錄：
一、產、壽險業個人傷害保險之經營差異彙整表.......................... 226
二、【人身保險業】傷害保險單示範條款........................................ 231
三、【財產保險業】個人傷害保險（標準型）參考條文................ 238


圖．表目錄
圖目錄
圖1.1　保險商品上架作業與檢討流程圖........................................ 9
圖1.2　研究架構圖............................................................................ 10

表目錄
表3.1　個人傷害保險新契約保費收入與理賠狀況表.................... 49
表3.2　人身保險業之個人傷害保險核保與理賠狀況表................ 50
表3.3　性別與身故保額、件數之粗殘廢率表................................ 53
表3.4　性別與殘廢保額、件數之粗殘廢率表................................ 54
表3.5　各年齡層與身故保額之粗死亡率表.................................... 54
表3.6　各年齡層與身故件數之粗死亡率表.................................... 56
表3.7　各年齡層與殘廢保額之粗殘廢率表.................................... 57
表3.8　各年齡層與殘廢件數之粗殘廢率表.................................... 58
表3.9　職業別件數粗死亡率對第一類粗死率之比........................ 60
表3.10　職業別件數粗殘廢率對第一類粗死率之比...................... 60
表3.11　職業別保暴露數佔率.......................................................... 61
表3.12　職業別費率比實際經驗較現行費率比高之影響.............. 61
表3.13　年齡、性別之保額與件數粗死亡率表.............................. 62
表3.14　粗死亡率變異數分析表...................................................... 63
表3.15　年齡、性別之保額與件數粗殘廢率表.............................. 64
表3.16　粗殘廢率變異數分析表...................................................... 65
表3.17　壽險業被保險人死因國人十大死因分析表...................... 68
表3.18　壽險業88∼90年給付狀況表............................................ 69
表4.1　產、壽險業短期費率表........................................................ 82
表4.2　產、壽險業個人傷害保險條款差異比較表........................ 84
表4.3　傷害保險職業類別費率比.................................................... 88
表4.4　職業別費率上下限表............................................................ 90
表4.5　產、壽險業保費結構差異表................................................ 91
表4.6　產、壽險業準備金提存差異表............................................ 104
表4.7　產、壽險業再保險安排差異表............................................ 111
表5.1　台灣現行產、壽險業販售之個人傷害保險內容一覽表.... 114
表5.2　產業競爭屬性結構表............................................................ 126
表5.3　產、壽險行銷組合差異表.................................................... 139
表6.1　產、壽險業個人傷害保險要保書之差異表........................ 151
表6.2　年齡與年收入之最適保額倍數表........................................ 159
表6.3　年齡與年收入之壽險合計傷害險最適保額倍數表............ 160
表6-4　保險詐欺核保評估檢索表.................................................... 166
表7.1　產、壽險業理賠作業與要件之差異表................................ 182
表7-2　保險詐欺理賠調查檢索表.................................................... 190
附錄一　產、壽險業個人傷害保險之經營差異彙整表.…………. 226

參考文獻

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陸、相關網站：

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http://www.judicial.gov.tw 司法院
http://www.npl.ly.gov.tw 立法院
http://gpl.moeasmea.gov.tw 法務部全球資訊網
http://www.insurance.gov.tw 財政部保險司
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http://www.airc.org.tw 中華民國精算學會
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http://www.cathaylife.com.tw 國泰人壽保險股份有限公司
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http://www.nanshanlife.com.tw 南山人壽保險股份有限公司
http://www.khl.com.tw 國華人壽保險股份有限公司
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http://www.fubonlife.com.tw 富邦人壽保險股份有限公司
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http://www.mli.com.tw 三商美邦人壽保險股份有限公司
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http://www.hontai.com.tw 宏泰人壽保險股份有限公司
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http://www.aegon.com.tw 全球人壽保險股份有限公司
http://www.nylitc.com.tw 國際紐約人壽保險股份有限公司
http://www.inglife.com.tw 美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司
http://www.metlife.com.tw 美商大都會人壽保險股份有限公司台灣分公司
http://www.cigna.com.tw 美商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司
http://www.alico.com.tw 美商美國人壽保險股份有限公司台灣分公司
http://www.manulife.com.tw 美商宏利人壽保險股份有限公司台灣分公司
http://www.winterthur.com.tw 瑞士商環球瑞泰人壽保險股份有限公司台灣分公司
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http://www.kuohua.com.tw 國華產物保險股份有限公司
http://www.unionins.com.tw 友聯產物保險股份有限公司
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http://www.allianz.com.tw 統一安聯產物保險股份有限公司
http://www.newa.com.tw 新安產物保險股份有限公司
http://www.ace-ina.com.tw 美商安達北美洲產物保險股份有限公司台北分公司
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