臺灣博碩士論文加值系統

全民健康保險係屬一種強制性之社會保險，其目的係基於自助、互助的原則，採危險共同分擔方式，集合全體國民及政府的經濟能力，當被保險人及其眷屬發生疾病、傷害或生育事故時，提供其醫療給付，俾以降低國民就醫之經濟負擔，並照護全體國民身心健康。
全民健康保險制度的實施，帶領我國社會福利進入新時代，亦是我國醫療史上重要的一個里程碑。然而全民健康保險實施至今仍然存在著諸多體制上之問題，例如，全民健康保險行政救濟上，被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人就全民健康保險事項所為之核定發生爭議時，向行政院衛生署全民健康保險爭議審議委員會申請審議後，如對爭議案件之審議不服時，向行政院衛生署訴願審議委員會提起訴願，訴願審議委員會作成訴願決定是否有不尊重爭議審議委員會專業之虞或該二委員會是否有疊床架屋或自家人官官相護之嫌不無疑慮；另被保險人、投保單位及保險醫事服務機構不服中央健康保險局所屬分局核定之健保有關被保險人之加、退保、投保資格、醫療費用支付、醫事服務機構之資格認定、門診及住院醫療費用申報審核等案件之行政訴訟，現行均以中央健康保險局或行政院衛生署所在地之台北高等行政法院為受理機關，故現行全民健康保險行政訴訟能否符合行政效率及便民之原則，及貫徹憲法第十六條保障人民行政訴訟之權利頗值商榷。在行政組織方面，全民健康保險主管機關行政院衛生署之幕僚單位全民健康保險小組名稱、組織編制是否妥適？功能能否發揮？行政院衛生署全民健康保險監理委員會、爭議審議委員會、醫療費用協定委員會之組織屬性、功能是否重疊？中央健康保險局兼具承保與醫療給付之雙重身份，是否有球員兼裁判之嫌等，均為我國現行健保體制值得探討與分析之課題。
本文之研究試擬就現行健保體制實務上問題，例如：強制納保合憲性、總額支付制、投保金額分級表之適當性、全民健康保險行政救濟之現況、行政院衛生署（含全民健康保險小組及精算小組）、全民健康保險監理委員會、全民健康保險爭議審議委員會、全民健康保險醫療費用協定委員會、中央健康保險局（含所屬分局）等方面，作一探討分析。在目標設定上，期能針對現行健保體制之發展方針，提出建議，以資相關機關研修健保體制及法令修訂之參考。
由於全民健康保險係屬一種強制性社會保險，因此，本研究試擬從社會保險及健康保險入門探討。又由於組織架構之良窳，攸關全民健康保險民眾就醫權益、醫療體系發展、全民健保運作及健保永續之經營，是以，本文亦擬就行政學理論及行政法規相關之規定，對我國現行健保體制作探討與分析。
本論文共分為五章來論述，各章節研究範圍重點如下：
第壹章緒論：研究緣由、目的、研究定性及目標設定、研究範圍、架構及研究方法。第貳章文獻回顧及理論基礎：對社會保險制度的發展因素、社會保險的基本原則、種類、效果、我國現行社會保險對象及行政組織；健康保險的理論、健康保險的種類、類型、目標與特性；行政組織意義、行政組織結構基本原則、類型、法規內涵及我國現行行政組織之商榷作一論述。第參章我國全民健康保險制度之現況與評析，分別就保險對象、投保單位、強制納保合憲性、保險財務、投保金額分級表適當性、保險給付、保險醫事服務機構、安全準備及行政經費、全民健康保險行政救濟、我國全民健康保險之診視作一評論。第肆章我國全民健康保險行政組織體制，針對全民健康保險主管機關、監理機關、爭議審議機關、醫療費用協定機關，監理會、醫協會、爭審會組織屬性及保險人作探討分析。第伍章結論與建議，試擬就全民健康保險行政救濟、主管機關行政院衛生署、監理機關全民健康保險監理委員會、爭議審議機關全民健康保險爭議審議委員會、醫療費用協定機關全民健康保險醫療費用協定委員會及保險人中央健康保險局等方面現行制度提出研究建議。
壹、全民健康保險行政救濟方面：
建議於被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對全民健康保險爭議審議委員會爭議案件之審議不服時，逕行提起行政訴訟。是以，宜將全民健康保險法第五條第三項：「被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟」之規定，修訂為：「被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對爭議案件之審議不服時，逕向中央健康保險局所屬分局所在地之高等行政法院提起行政訴訟。」
貳、行政院衛生署方面：
一、建議速將中央政府機關組織基準法草案立法通過，俟通過後，一併將「行政院衛生署組織法」修訂為「行政院衛生總署組織法」，並將行政院衛生署易名為行政院衛生總署。
二、有關行政院衛生署全民健康保險小組方面：
俟中央政府機關組織基準法草案立法通過後，於修訂「行政院衛生署組織法」為「行政院衛生總署組織法」之同時，將「全民健康保險小組」改設為「全民健康保險司」，並納入行政院衛生總署正式編制。
參、全民健康保險監理委員會方面：　
監理會委員政府八席中，應分配一至二席由縣市政府代表擔任，俾能為其居民的健康照護，在監理會運作上發言並爭取醫療資源之合理分配。另基於全民健保監理制度不但攸關人民權利義務事項，且與全民健保制度之運作息息相關，故本文建議：監理制度相關規定（如權責規範等）仍以法律定之為宜，以避免賦予行政機關過大之行政裁量空間，並符法律保留原則。
肆、全民健康保險爭議審議委員會方面：
鑒於我國全民健康保險有關爭議審議制度之組織與權責均委由主管機關以規程及辦法規定，如全民健康保險爭議審議委員會組織規程及全民健康保險爭議事項審議辦法等。故本文建議應以法律定之，俾避免主管機關自行制定有利本身規章，而造成對被保險人、投保單位及保險醫事服務機構不公之情事。
伍、全民健康保險醫療費用協定委員會方面：
全民健康保險醫療費用協定委員會肩負了健康保險醫療費用支付之監督責任。又全民健康保險監理委員會，提供保險政策、法規之研究及諮詢外，尚對保險財務的收入及醫療費用給付行使監督職權，故該二委員會部分職責有疊床架屋之嫌，且該二委員會之代表團體大部分相同。另該二委員會均為中央健康保險局的監督機關，其決議事項可能互異或牴觸，致使中央健康保險局在運作上無所適從。茲鑒於該二委員會各司財務收入、支出之監督，而財務收入、支出息息相關，且該二委員會之代表團體大部分相同。是以，本文建議將「全民健康保險醫療費用協定委員會」與「全民健康保險監理委員會」合併為「全民健康保險監理暨醫療費用協定委員會」。
陸、中央健康保險局方面：
一、中央健康保險局名稱不符事權確實原則，因此，建議將中央健康保險局易名為「全民健康保險局」，並將中央健康保險局組織條例修訂為全民健康保險局組織條例。
二、中央健康保險局（含所屬分局）職工福利金不宜再由保險費收入提撥。

總而言之，全民健康保險的目標，是提供國民適當的醫療服務，減輕國民就醫時的經濟負擔，合理的控制醫療費用，有效率的運用醫療資源，增進國民健康。亦即全民健康保險的目標，是國民繳納合理的保險費，經由有效率的體系，獲得高品質醫療服務的權利。
全民健康保險能否永續經營，實有賴全體國民的支持與合作，並凝聚共識，共同承擔全民健康保險之興衰成敗責任。尤其更有賴於被保險人、醫事服務機構及保險人三方面抱持積極開放的胸襟，摒除本位主義。被保險人應體認到全民健康保險是一種自助互助的社會保險制度，依法繳納保險費，珍惜醫療資源使用；保險醫事服務機構應本諸醫德，發揮良好醫術，提供高品質的醫療服務；保險人應防杜醫療資源浪費，並坦然面對及正視問題，廣納建言，設法謀求改進，俾全民健康保險制度能更臻健全，全民健康保險制度得以永續經營發展，被保險人、保險醫事服務機構及保險人三者均能獲得三贏的局面。

The research in organization of national health insurance
Preface

NHI(National Health Insurance) is a compulsory social insurance program with the entire population enrolled in the program. A fair share of risk-pooling and extensive collection of financial resource for NHI can be expected. All of the insured and dependents of the insured are entitled to receive comprehensive medical services in the case of illness, injury or childbearing after copaying a portion of medical cost. NHI not only eases the financial burden on the public but also provides health care to the insured.

The implementation of NHI program is the most remarkable social welfare in Taiwan.

第壹章 緒論……………………………………………………………01
第一節研究緣由…………………………………………. …06
第二節研究定性及目標設定………………………………..07
第三節研究範圍與架構……………………………………..08
第四節研究方法……………………………………………..09

第貳章文獻回顧與理論基礎………………………………………....11
第一節 社會保險..……………………………………………11
第一項 社會保險制度發展的因素..………………..12
第二項 社會保險的基本原則..……………………..16
第三項 社會保險的種類..…………………………..21
第四項 社會保險的效果…..………………………..22
第五項 我國現行社會保險對象及行政組織…..…..24
第六項 我國現行社會保險制度的檢討…..………..28
第二節 健康保險..……………………………………………31
第一項 健康保險的理論基礎…..…………………..32
第二項 健康保險的種類..…………………………..33
第三項 健康保險的類型..…………………………..36
第四項 健康保險的目標與特性…..………………..38
第三節 行政組織理論………………………………..……....40
第一項 行政組織意義…………..…………………..41
第一目 行政學觀點………………………..41
第二目 行政法學論點…………………..42
第二項 行政組織結構基本原則…………………..44
第一目 行政學觀點……………………..44
第二目 行政法學論點…………………..46
第三項 行政組織類型……………………………..48
第一目 行政學觀點……………………..48
第二目 行政法學論點…………………..51
第四項 行政組織法規內涵………………………..57
第五項 我國現行行政組織之商榷..……………....62
第六項 小結..………………………………………65

第參章我國全民健康保險制度之現況與評析………………………67
第一節 保險對象及投保單位………………………………..68
第一項 保險對象…………………………………..68
第二項 投保資格….……………………………… 69
第三項 強制投保….……………………………… 70
第四項 投保順序….……………………………… 70
第五項 投保單位..…………………………………70
第六項 投保單位辦理投、退保之期限..…………71
第二節 強制納保合憲性之檢驗……………………………..71
第三節 保險財務……………………………………………..74
第一項 財務收入 …………………………………75
第二項 財務支出…………………………………..79
第三項 總額支付制之探討 ..……………………..80
第四節 投保金額分級表適當性之評析……………………..81
第五節 保險給付……………………………………………..84
第一項 保險對象門診費用自行負擔比率………..84
第二項 保險對象住院費用自行負擔比率………..85
第三項 保險對象免除部分負擔情形……………..86
第四項 不屬保險給付範圍之項目………………..86
第五項 保險不予給付之事項……………………..87
第六項 部分負擔費用之繳納機構………………..87
第七項 保險不予給付應符合法律明確性 及法律保留原則.…………………………..87
第六節 保險醫事服務機構…………………………………...89
第七節 安全準備及行政經費………………………………...90
第八節 全民健康保險行政救濟之現況與評析...…………...91
第一項 全民健康保險制度主體之法律關係……..92
第二項 全民健康保險行政救濟方式...…...………93
第三項 全民健康保險行政救濟之探討 .………...94
第九節 我國全民健康保險之診視..…………………………97

第肆章 我國全民健康保險行政組織之現況與評析..………………105
第一節 主管機關之現況分析與檢視………………………107
第一項 全民健康保險小組………………………107
第二項 精算小組…………………………………110
第二節 監理機關之現況分析與檢視………………………112
第一項 職掌任務…………………………………112
第二項 組織編制…………………………………112
第三項 委員會運作………………………………114
第四項 監理之目的………………………………114
第五項 本會功能之檢視…………………………114
第三節 爭議審議機關之現況分析與檢視…………………116
第一項 職掌任務…………………………………117
第二項 組織編制…………………………………117
第三項 委員會運作………………………………117
第四項 爭議審議事項……………………………118
第五項 本會功能之檢視…………………………118
第四節 醫療費用協定機關之現況分析與檢視……………120
第一項 職掌任務…………………………………120
第二項 組織編制…………………………………121
第三項 委員會運作………………………………122
第四項 本會功能之檢視…………………………123
第五節 監理會、醫協會、爭審會係行政單位抑行政機關124
第六節 保險人之現況分析與檢視…………………………126
第一項 中央健康保險局…………………………129
第二項 保險安全準備管理委員會………………131
第三項 醫療服務審查委員會……………………132
第四項 中央健康保險局所屬分局………………134
第五項 聯合門診中心……………………………136
第六項 健保局福利金違背社會公平原則？……137

第伍章 結論與建議………………………………………………….139
第一節 研究發現………………………………………….139
第一項 全民健康保險行政救濟方面..………….139
第二項 行政院衛生署方面…..………………….141
第三項 全民健康保險監理委員會方面…..…….142
第四項 全民健康保險爭議審議委員會方面…...145
第五項 全民健康保險醫療費用協定委員會方面146
第六項 中央健康保險局方面…...……………….146
第二節 研究建議….……………………………………….150
第一項 全民健康保險行政救濟方面..…………..150
第二項 行政院衛生署方面…..…………………..150
第三項 全民健康保險監理委員會方面…..……..150
第四項 全民健康保險爭議審議委員會方面…....151
第五項 全民健康保險醫療費用協定委員會方面151
第六項 中央健康保險局方面…...……………….152

參考文獻...…………………………………………………………….153
表 目 錄

表1－1 我國全民健康保險實施後各種保險制度給付………………06
表2－1 我國社會保險之法律依據及行政組織………………………26
表2－2 我國各項社會保險財務狀況一覽表…………………………29
表2－3中央政府機關組織基準法草案規定之機關名稱
、層級及內部單位……………………………………………61
表3－1 全民健康保險保險費負擔比例 ……………………………78
表3－2 保險對象住院費用自行負擔比例 …………………………86
表3－3 地方政府應負擔全民健康保險費補助款欠費情形一覽表.100
表4－1 全民健康保險監理委員會編制表 …………………………113
表4－2 全民健康保險醫療費用協定委員會編制表 ………………122
表5－1 全民健康保險監理委員會第四屆委員名單 ………………144

圖 目 錄

圖1－1 我國全民健康保險實施前健康保險組織體系………………05
圖1－2 研究架構………………………………………………………09
圖1－3 研究步驟………………………………………………………10
圖2－1 我國社會保險行政組織圖……………………………………27
圖4－1 我國全民健康保險行政組織 ………………………………106
圖4－2 中央健康保險局組織 ………………………………………128
圖5－1 全民健康保險主要財務收支關係 …………………………147

一、網站
（一）中央健康保險局 http：//www.nhi.gov.tw
（二）行政院衛生署 http：//www.doh.gov.tw
（三）全國法規資料庫 http：//www.moj.gov.tw
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（五）顏忠漢，全民健康保險憲法基礎及醫事合約法律爭執之研究，私立中原大學財經法律學研究所碩士論文，民國89年06月。
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