臺灣博碩士論文加值系統

中文摘要
本研究主要目的在於：分析牙醫醫療費用被核減之影響因素被核減的基層
院所在醫療費用申報上的特性、總額下各區牙科保險事務委員擬定之醫療費用審查之差異比較及其管控辦法對核減率、申復率、申復補付率影響之探討。本研究亦欲探討牙醫師性別、年齡、服務人口數、申請金額、牙體復型、執業之鄉、鎮、市、區、無牙醫鄉及山地離島地區與核刪金額百分比、申復金額百分
比、申復補付金額百分比之相關性。研究對象為與健保局高屏分局特約之牙科
醫事服務機構門診醫療費用申報資料及核付資料，去除地區醫院及地區醫院以
上醫院樣本，以基層診所為研究對象，共計840家診所。研究期間自88年7月
至89年6月申報資料及醫師基本資料檔進行分析，再以多變量複回歸分析驗證
變項間之影響，主要研究發現如下：
1. 服務人口多的地區比服務人口少的地區其核減率比較高，鄉、鎮醫療費用核
減率比其他執業地點的核減率高，無牙醫鄉的核減率比有牙醫鄉核減率高。
2. 醫師年齡會影響申復率，越年輕的醫師對於醫療費用被核減後提出申復越積
極。醫師性別與醫療費用的核減率、申復率、申復補付率變項間不相關。牙
體復型充填率對核減率、申復率、申復補付率之影響研究顯示變項間不相關。
無牙醫鄉申復率高於有牙醫鄉，其申復補付率與牙體復型充填率有顯著的相
關，充填率越高補付率越高。
3.醫療費用核減理由最多的前五名排序為（1）病歷記載與申報不符（2）未依
規定檢附相關檢查、檢驗報告。（3）不符支付標準醫療項目備註之規定（4）
治療或檢查內容與本保險支付標準規定不符（5）重複申報檢查、治療或處置
項目。區、市、鄉、鎮之核減理由最多前五名並無差異。
4.南區分區牙科保險事務委員會以電腦輔助人工審查其爭議審議案件明顯少於
其他分區。
關鍵詞：核減率、申復率、申復補付率、醫療費用、爭議審議

Abstract
The purpose of this study is to analyze the influential factors of decreasing cost in dental medicine, the characteristic of application in medical cost according to the type of clinics whose cost is decreasing, the comparison of difference in interviewing medical cost under total payment by dental insurance committee from different areas, and to discuss the effect of controlling reclaimed rate,and of asking for re-interviewing rate and reimburse rate。This study also discusses a dentist’s sex, age, service, account of application, recovery of teeth appearance, the place (shiangs, towns, cities) where he/she works, and relationship among the percentage of decreasing cost in areas without any dentists and aboriginal communities or island, the account for the percentage of asking for re-interviewing, and the account for the percentage of reimburse. The subjects are data of application and claimed payment from clinical dentists who are confied to contract with the south branch of National Health Insurance. Except for local hospitals and those above them, there are 840 clinics get involved in the study. We analyze data of application and basic data of a dentist form July 1999 to June 2000. Then we prove the effect between variables by multiple regression analysis. The main findings are as follows:
1. Reclaimed rate is higher in the area with more dental service. Reclaimed rate is higher in shiangs and towns than it is in other districts. Reclaimed rate is higher in locations without any dentists than it is in locations with dentists.
2. The age of a dentist affects the rate of asking for re-interviewing Younger as a dentist is, he is more active in asking for re-interviewing decreasing medical cost. The sex of a dentist is not related to variables of reclaimed rate,re-interviewing rate, reimburse rate. Packing density of teeth is not related to variables of reclaimed rate, re-interviewing rate,and reimburse rate.re-interviewing rate is higher in locations without any dentists than with dentists, and reimburse rate is related to packing density of teeth in these locations. The higher packing density is, the higher reimburse rate is.
3. The first five reasons of decreasing medical cost are (1)the record of a patient doesn’t match application; (2)the report of examination and test is not attached as obeying rules; (3)the concept doesn’t meet the standard of payment in medical items;(4)the concept of treatment or examination doesn’t meet the standard of payment of insurance; (5) repeated application of examination or treatment. The first five reasons are applicable to cities, shiangs and towns.
4. South dental insurance committee examines by the help of computers. The cases of contention on interviewing are fewer than other areas.
Key words: reclaimed rate, asking for re-interviewing rate, reimburse
rate, medical cost,and contention on interviewing.

目錄
第一章 緒論
第一節 研究緣起------------------------------------------------------------------ 1
第二節 研究目的------------------------------------------------------------------ 4
第二章 文獻探討
第一節 總額支付制度之簡介-------------------------------------------------- 5
第二節 健保局醫療費用審查制度-------------------------------------------- 9
第三節 牙科門診總額醫療費用控制管理辦法----------------------------- 14
第三章 研究方法
第一節 研究架構----------------------------------------------------------------- 22
第二節 研究假設------------------------------------------- 23
第三節 研究方法------------------------------------------- 24
第四章 結果
第一節 描述性統計分析-------------------------------------------------------- 26
第二節 單變量迴歸分析------------------------------------- 34
第三節 多變量迴歸分析------------------------------------- 35
第五章 討論--------------------------------------------------- 39
第六章 結論與建議
第一節 結論----------------------------------------------- 43
第二節 建議----------------------------------------------- 45
第三節 研究限制------------------------------------------- 45
參考文獻------------------------------------------------------------ 46
圖、表目錄
圖1-1 健保局醫療費用申報核付流程圖--------------------------------- 13
表1-1 母群體樣本特質分析------------------------------------------------ 47
表1-2 醫療費用被核刪後有提出申請複審樣本特質分析------------ 48
表1-3 醫療費用被核刪後未提出申請複審樣本特質分析------------ 49
表2-1 母群體樣本人口學特質分析--------------------------------------- 50
表2-2 母群體樣本特質次數分配表--------------------------------------- 51
表2-3 母群體樣本執業地點-鄉次數分配表----------------------------- 52
表2-4 母群體樣本執業地點-鎮次數分配表----------------------------- -53
表2-5 母群體樣本執業地點-市次數分配表----------------------------- -54
表2-6 母群體樣本執業地點-區次數分配表------------------------------ 55表3-1 醫療費用有核減無提出申覆總樣本分析表---------------------- 56
表3-2 醫療費用有核減無提出申覆鄉樣本分析表---------------------- 57
表3-3 醫療費用有核減無提出申覆鎮樣本分析表---------------------- 58
表3-4 醫療費用有核減無提出申覆市樣本分析表---------------------- 59
表3-5 醫療費用有核減無提出申覆區樣本分析表---------------------- 60
表4-1 醫療費用有核減有提出申覆總樣本分析表---------------------- 61
表4-2 醫療費用有核減無提出申覆鄉樣本分析表---------------------- 62
表4-3 醫療費用有核減有提出申覆鎮樣本分析表---------------------- 63
表4-4 醫療費用有核減有提出申覆市樣本分析表---------------------- 64
表4-5 醫療費用有核減有提出申覆區樣本分析表---------------------- 65
表5-1 影響醫療費用核減金額百分比之單變量迴歸分析------------- 66
表5-2 影響醫療費用申請複審金額百分比之單變量迴歸分析------- 67
表5-3 影響醫療費用申請複審補付金額百分比之單變量迴歸分析--68
表6-1 影響醫療費用核減金額百分比之多變量迴歸分析------------- 69
表6-2 影響醫療費用申請複審金額百分比之多變量迴歸分析------- 70
表6-3 影響醫療費用核減金額百分比之多變量迴歸分析------------- 71
表7-1 影響無牙醫鄉醫療費用核減金額百分比之多變量迴歸分析- 72
表7-2 影響醫無牙醫鄉療費用申請複審金額百分比之多變量迴歸分
析------------------------------------------------------------------------- 73
表7-3 影響無牙醫鄉醫療費用申覆補付金額百分比之多變量迴歸分
析--------------------------------------------------------------------------- 74

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