臺灣博碩士論文加值系統

被保險人投保「實支實付型醫療費用保險」在保險事故就醫後，就自己負擔的醫療費用，以「正本收據」向保險公司在投保限額內申請理賠，這原本是理所當然的作法。但在主管機關訂定「人身保險商品審查應注意事項」及「住院醫療費用保險單示範條款」，規定符合收據副本理賠條件的保單，在民國95年10月1日就應接受收據副本理賠。這項規定讓重複投保「實支實付型醫療費用保險」的被保險人，一筆醫療費用支出，可能獲得2倍以上的賠償，而產生醫療保險也可以額外賺錢的結果。如此一來，保險業務員藉由宣傳重複理賠的「好處」，鼓勵保戶重複投保創造業績；一方面也教導保戶就醫時花越多的醫療支出，才能賺越多的保險理賠；醫療院所、醫師也能無須顧忌患者的支付能力誘發醫療需求。 探究主管機關訂定這項規定的原因，可能是因應民國93年4月23日大法官釋字第576號解釋函，認為人身保險並非以填補被保險人財產上之具體損害為目的，認定人身保險不適用複保險。因此，隸屬於人身保險中傷害保險及健康保險之「實支實付型醫療費用保險」，也一併被排除適用複保險。既然不適用複保險，就無不當得利之問題，自不受損害填補原則規範；就沒有要求「正本收據」之正當理由，所以接受收據副本可以理賠。
根據主管機關「人身保險商品審查應注意事項」規定收據副本理賠，本文認為在醫療保險市場，造成企圖以保險圖利的投機心態及醫療資源浪費等現象，這僅是呈現的結果。必須從法令演變(從正本收據到副本收據理賠)過程的肇因，「實支實付型醫療費用保險」是否適用複保險規範，清楚釐清。就如同人身保險是否適用複保險的問題，長期以來不僅學界爭議不斷，司法界更多的是自由心證的判決。大法官釋字第576號解釋函，認定
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人身保險不適用複保險；自此保險人就必須真正承擔起契約核保的把關責任，不能再用僥倖的心理承作保險契約，然後在必須理賠時就拿「複保險」當盾牌。同樣地，從根本定義「實支實付型醫療費用保險」是否適用複保險，才能制定長久安定的法規。否則，「副本收據理賠」或許是基於對576號解釋函的解讀，也可能是民眾的聲音，主管機關可以開這個門，也可以隨時關掉這個門。法令依據缺乏一貫性，徒增保險市場的混亂。
本文「複保險以實支實付醫療費用保險適用之研究」，第一階段以理論探討與實證資料做研究。理論探討第一部分，從複保險制度的理論出發，探討人身保險與複保險的相關文獻及司法實務判決，研究實支實付醫療費用保險是否適用複保險；第二部分，探討醫療市場及保險市場；實證部分，以實際理賠數據分規定前、後及近期三個階段數據以平均值做比對。第二階段，本文以市場實務針對理論探討及實證結果，做理論分析及實證分析。最後做出結論與提出建議。

The insured bought AHSR Medical Expense Insurance, after hospitalization of insurance accident, the insured paid the medical expense and then apply for settlement of claims to insurance company within the insured limits, and this is a matter of course. But the competent authority stipulates the Notice on Personal Insurance Commodity Review and Example Clause of Hospital Medical Treatment Policy of Insurance that the policy conforms to the duplicate receipt of claims, it shall receive the copy receipt of claims on 1st October, 2006. It stipulates that the insured who had bought the AHSR Medical Expense Insurance, if the insured paid the medical expense and probably receive more than two times compensation. The medical insurance company maybe also gets profit. As is the following, the insurance salesmen advertise the profit of repeat claims and encourage the insured to double insurance for better performance. On the one hand, they instruct the insured that the more medical expense paid, the more insurance claim will gain. The hospitals and doctors could no longer consider the payment capability of insured to induce medical needs.
For the reason of competent authority stipulates this regulation maybe is the Justice No. 576 Explanation Letter of on 23rd April, 2004 and it considers that the purpose of personal insurance is not compensation for property of insured and repeated insurance is not applicable for personal insurance. So AHSR Medical Expense Insurance for personal accident insurance and health insurance is excluded from repeated insurance. Since repeated insurance is not
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applicable, there is no inappropriate profit issue and without prejudice to the harm fills. There is no appropriate reason for original receipt, so the claims can be accepted by duplicate receipt.
According to Notice on Personal Insurance Commodity Review issued by competent authority, it specifies that the compensation shall be completed by duplicate receipt. The paper considers that the phenomenon of opportunistic attitude and medical resource waste is just the render result. It shall clarify that if repeated insurance specification is applicable for AHSR Medical Expense Insurance based on the cause of evolution of regulation (claims based on original receipt to copy of receipt). It is controversial that if repeated assurance is applicable for personal insurance, the judiciary is the judgment of free evaluation of evidence. Justice No. 576 Explanation Letter assumes that personal insurance is not applicable for repeated insurance. So the insured shall be responsible for check on responsibility of underwriting contract and cannot sign the insurance for opportunistic. And when claims occur, the insured will use repeated insurance as guarantee. Similarly, the settled regulation can be stipulated only by the definition of if the AHSR Medical Expense Insurance is applicable for repeated insurance. Otherwise, copy receipt of receipt is the explanation of Justice No. 576 Explanation Letter and it maybe the voice from the public, authority could open this channel and also close this channel. The regulation is lack of consistency, it will cause the disorder of insurance market.
This paper is the study of AHSR Medical Expense Insurance is applicable for repeated insurance. First, it discuses and demonstrate the examples. Theoretical discussion on part one, from theory of repeated insurance policy and review the related literatures and judgment of judiciary. A study on if AHSR Medical Expense Insurance is applicable for repeated insurance. Next, it discusses the medical market and insurance market. For demonstration, it compared the average data of claims during three periods of before, after and recent regulation. Next, it theoretically and practically analyses based on the market discussion and practical results. At last, it puts forwards the conclusion and suggestion.

目錄
謝 辭 .................................................................................................................... I
摘 要 .................................................................................................................. II
ABSTRACT ..................................................................................................... IV
目錄 ................................................................................................................. VII
圖目錄 ............................................................................................................... IX
表目錄 ................................................................................................................ X
第壹章 緒論 ..................................................................................................... 1
第一節 研究背景與動機 ............................................................................. 1
第二節 研究目的 ......................................................................................... 3
第三節 研究架構 ......................................................................................... 4
第貳章 文獻探討 ............................................................................................. 8
第一節 複保險制度 ..................................................................................... 8
第二節 消極保險與複保險制度 ............................................................... 22
第三節 醫療費用保險與複保險制度....................................................... 27
第四節 醫療保險市場 ............................................................................... 33
第五節 商業醫療保險 ............................................................................... 41
第六節 全民健保控制醫療費用之討論................................................... 46
第參章 理論分析 ........................................................................................... 55
第一節 保險制度 ....................................................................................... 55
第二節 人身保險關於複保險之討論....................................................... 57
第三節 以醫療費用保險之討論 ............................................................... 60
第肆章 實證分析 ........................................................................................... 65
第一節 意外傷害門診 ............................................................................... 67
第二節 意外傷害住院 ............................................................................... 73
第三節 疾病門診手術 ............................................................................... 79
第四節 疾病住院醫療 ............................................................................... 82
第伍章 結論與建議 ....................................................................................... 87
第一節 結論 ............................................................................................... 87
VIII
第二節 建議 ............................................................................................... 92
參考文獻 ........................................................................................................... 96
附錄 ................................................................................................................. 102
IX
圖目錄
圖1-1研究流程圖 ............................................................................................. 7
圖2-1台灣醫療保險市場的供需關係 ........................................................... 34
圖2-2現行保險契約種類 ............................................................................... 41
圖2-3平均每人每年醫療保健支出與自付醫療費用 ................................... 51
圖2-4逐年家庭自付費用占醫療保健支出比 ............................................... 52
圖4-1資料使用時間圖示 ............................................................................... 65
圖4-2傷害門診醫療與理賠金額比較 ........................................................... 68
圖4-3重複理賠「傷害醫療保險」之比較 ................................................... 69
圖4-4傷害住院醫療費用與理賠金額比較 ................................................... 75
圖4-5傷害住院醫療件平均住院天數比較 ................................................... 75
圖4-6傷害住院醫療總費用支出與理賠金額成長率 ................................... 76
圖4-7傷害住院醫療件理賠與費用支出比較 ............................................... 76
圖4-8疾病門診手術申請件數分析 ............................................................... 80
圖4-9疾病門診手術醫療費用與理賠比較 ................................................... 80
圖4-10平均住院天數與「2件醫療險」理賠件數 ...................................... 83
圖4-11「1件醫療險」與「2件醫療險」費用比較 .................................... 84
圖4-12理賠金額與醫療費用支出比例 ......................................................... 85
圖4-13重複給付在使用自費病房的理賠 ..................................................... 85
圖5-1各類醫療件平均醫療費用趨勢 ........................................................... 91
X
表目錄
表2-1傷害保險的種類 ................................................................................... 42
表2-2健康保險的種類 ................................................................................... 43
表2-3實支實付型醫療費用保險，副本收據給付條件 ............................... 45
表2-4全民健保實施後我國醫療保健支出重要指標 ................................... 50
表2-5全民健保實施前我國醫療保健支出重要指標 ................................... 52
表4-1實支實付型醫療保險理賠資料分類 ................................................... 65
表4-2實支實付醫療險給付說明 ................................................................... 66
表4-3傷害門診醫療理賠資料彙整 ............................................................... 67
表4-4傷害住院醫療理賠資料彙整 ............................................................... 74
表4-5疾病門診手術理賠資料彙整 ............................................................... 79
表4-6疾病住院「住院醫療保險」理賠資料彙整 ....................................... 82
表4-7重複理賠「住院醫療保險」理賠數據彙整 ....................................... 83
表5-1實支實付醫療險給付說明 ................................................................... 90
表5-2保險法建議修正條文 ........................................................................... 93

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