臺灣博碩士論文加值系統

健保局於民國90年11月1日公告「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」，迄今實施即將屆滿13年。已有學者指出「糖尿病醫療給付改善方案試辦計劃」收案之第2型糖尿病患，接受營養衛教後，其糖化血色素（HbA1c）有改善的狀況。許多偏遠地區的糖尿病患者仰賴衛生所所提供的醫療資源，然而衛生所卻不是「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」的給付對象，因此前來衛生所看診者，就不屬於這個照護網收案之糖尿病患。在偏遠地區醫療資源不足的情況下，以及強化地區衛生所的功能，高雄某醫學中心營養師團隊於民國98年接受開始支援永安區衛生所的營養門診至今。由於目前尚未有研究評估未收案的糖尿病患者，接受營養師營養教育的介入後，其HbA1c是否有改善。因此，本研究之目的為針對高雄市永安區衛生所第2型糖尿病患未加入「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」，評估其接受營養師營養衛教照護前、後之HbA1c、空腹血糖及血脂肪改善情形。
本研究採病歷回顧方式，取得民國100年1月1日到民國101年12月31日止，接受永安區衛生所營養照護之第2型糖尿病患，除了洗腎、癌症、截肢、懷孕等之外，均納入為本研究對象。初診病患須完成1次完整飲食營養衛教以及2次抽血血液檢查（飲食衛教前、後，時間約6個月至12個月內）。對照組則為永安區衛生所未參與營養照護之第2型糖尿病患。營養師介入組與對照組列為研究一，用以評估營養師介入對於偏遠地區第2型糖尿病患之血糖控制的影響。此外，隨機抽取由前述同一教學醫院之營養師團隊照護的『全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案』之第2型糖尿病患，以做為永安區衛生所營養師介入組之參考，因此營養師介入組與參考組之間的比較，列為研究二。研究結果營養師介入組（n＝48）、對照組（n＝22）、參考組（n＝71）平均年齡（mean±SD）分別為67.6±10.4、73.7±8.5歲、61.0±10.5歲(p＜0.0001)，參考組的糖尿病患明顯較永安區衛生所的年輕。此外，營養師介入組衛教前、後之HbA1c分別為8.02±1.70 vs 7.63±1.38 (p ＝0.008），營養師的介入明顯改善糖尿病患者之HbA1c，而且其HbA1c降低之程度明顯多於對照組(-0.4±1.0 vs 0.5±1.7, p=0.029)，其他生化數值則與對照組無顯著差異。參考組衛教前、後之HbA1c亦有顯著改善（8.48±2.04 vs 7.58±1.33, p ＝0.003）。在永安區衛生所之營養師介入組之HbA1c下降程度雖不及參考組，但介入後兩組之HbA1c數值無顯著差異(7.63±1.38 vs 7.58 ± 1.3, p=0.847)。因此，地處偏遠的永安區衛生所的第2型糖尿病病患雖然不屬於「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」之收案對象，但營養師的介入確實可以改善第2型糖尿病患之HbA1c。

National Health Insurance Administration in Taiwan issued the “Diabetes Program” since 2001, and had been launched for almost 13 years. Many studies had shown that diabetes patients in the program have shown noticeable improvement in key indicators, such as HbA1c. However, diabetes patients who lived in distance areas went to a local health center for diabetes care couldn’t receive the medical care provided by the National “Diabetes Program”. A nutrition support team (NST) made up of registered dietitians from a Medical Center in Kaohsiung had gone to Yungan district, Kaohsiung since 2009. The NST went to the local health center in Yungan district and provided nutrition consultation to local diabetes patients. Since there was no study explored such an effect of the intervention of registered dietitians on diabetes patients. Our aim was to investigate the effects on HbA1c of diabetes patients in Yungan district, Kaohsiung, who couldn’t receive the medical care of “Diabetes Program”, but received the nutrition care from the registered dietitians.
We reviewed those charts which were newly diagnosed type 2 diabetes patients by one physician in Yungan district, Kaohsiung from the beginning of 2011 to the end of 2012. Patients who were willing to receive the consultation of dietitians were recruited as our Dietitians-intervention group. Those who were diagnosed dialysis, cancer, amputation, and pregnancy were excluded. Patients in Dietitians-intervention group were asked to complete a diet history and blood tests twice before and after the intervention. Those who didn’t receive the consultation of dietitians were recruited as the Control group. Study 1 was to compare the effect on the glycemic control between the Dietitians-intervention and Control group. Besides, we randomly chose those patients who were newly recruited in the “Diabetes Program” and their nutrition care provided by the same registered dietitian team mentioned above as the Reference group. Study 2 was to compare the effect on the glycemic control between the Dietitians-intervention and Reference group.
The average ages (mean±SD) of Dietitians-intervention group(n＝48), Control group (n＝22) and Reference group(n＝71) were 67.6±10.4, 73.7±8.5, 61.0±10.5 y (p＜0.0001), respectively. Patients in Reference group were significantly younger than those in Dietitians-intervention group and Control group. The HbA1c of Dietitians-intervention group was significantly decreased from 8.02±1.70 to 7.63±1.38 (p＝0.008). Dietitians-intervention group had a significant change in HbA1c to compare with those of Control group (-0.4±1.0 vs 0.5±1.7, p=0.029). There was no significant difference in other biochemical markers. The HbA1c of Reference group was significantly decreased from 8.48±2.04 vs 7.58±1.33 (p＝0.003). Though the HbA1c of Reference group had greater improvements in HbA1c to compare those of Dietitians-intervention group, the final both HbA1 were comparable (7.63±1.38 vs 7.58 ± 1.3, p=0.847).
The HbA1c of patients in distance area after the intervention of registered dietitians could be improved regardless they receive the medical care of the National “Diabetes Program”.

目錄 頁次
誌謝 i

中文摘要 iii

英文摘要 vi

目錄 viii

表目錄 xi

第一章 緒論 1
第一節 研究背景 1
第二節 研究目的 4
第二章 文獻探討 5
第一節 糖尿病的疾病生理 5
第二節 糖尿病的診斷 7
第三節 糖尿病的流行病學 9
第四節 糖尿病的併發症 11
一 急性併發症 11
二 慢性併發症 12
第五節 糖尿病的治療原則 16
一 藥物治療 16
二 營養治療 18
三 規律運動 22
四 治療目標 23
第六節 影響糖尿病治療成效的因子 25
第七節 糖尿病患者之的行為改變 28
第八節 糖尿病及其併發症之預防 34
第九節 糖尿病的照護模式 38
一 其他國家的糖尿病共同照護網 38
二 國內「糖尿病共同照護網」研究 40
三 國內「糖尿病共同照護網」醫療品質之相關研究 45
第十節 偏遠地區衛生所對第2型糖尿病治療與預防所扮演的角色 47
第三章 研究方法 49
第一節 研究架構 49
第二節 研究對象 50
第三節 資料收集 52
第四節 營養記錄 53
第五節 學習意願 55
第六節 統計分析 56
第四章 研究結果 57
第五章 討論 59
第一節 討論 59
第二節 研究限制 64
第三節 未來發展 65
參考文獻 76








附錄一 血糖值與A1C 的對應關係 85
附錄二 糖尿病病患營養衛教記錄單(一) 86
附錄三 糖尿病病患營養衛教記錄單(二) 87
附錄四 糖尿病照護網病人管理照護資料表(一) 88
附錄五 糖尿病照護網病人管理照護資料表(二) 89
附錄六 台灣地區老年男女性六大類食物攝取情形 90
與青少年及輕中壯年成人以及與飲食指南
之比較
附錄七 人體試驗同意函 91

參考文獻
中文
中華民國糖尿病衛教學會. (2012). 2012糖尿病衛教核心教材. 台北市: 中華民國糖尿病衛教學會.
台灣流行病學學會. (2011). 2007年台灣地區高血壓高血糖高血脂之追蹤調查研究專輯. In 行政院衛生署國民健康局委託之研究報告成果 (Ed.). 台中市: 行政院衛生署國民健康局.
石光中. (2003). 糖尿病防治手冊 : 糖尿病預防、診斷與控制流程指引-糖尿病之急性併發症. 台中市: 行政院衛生署國民健康局.
朱桂美. (2008). 糖尿病醫療給付改善方案顯著改善基層診所糖尿病患者糖化血色素. (碩士)， 亞洲大學， 台中市.
行政院主計總處綜合統計處. (2013). 國情統計通報. 行政院主計總處 Retrieved 20140425 ,from www.stat.gov.tw
http://www.dgbas.gov.tw/lp.asp?CtNode=1481&CtUnit=690&BaseDSD=7&xq_xCat=02.
何千惠. (2004). 第2型糖尿病患者自我效能及社會支持與遵醫囑行為之相關研究-以台北縣某區域教學醫院為例. (碩士)， 國立臺灣師範大學， 台北市.
何維德. (2001). 糖尿病病人醫療利用分析與. (碩士)， 中國醫藥學院， 台中市.
何橈通、 郭清輝、 石光中. (2003). 糖尿病防治手冊 : 糖尿病預防、診斷與控制流程指引-糖尿病之醫療照顧準則. 台中市: 行政院衛生署國民健康局.
吳幸娟、 潘文涵、 葉乃華、 張新儀、 洪淑怡. (2013). 台灣成人與老人營養素及食物攝取來源之變遷趨勢：由NASHIT 1993~1996到2005~2008. Retrieved 20140501, from https://consumer.fda.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeID=288
吳惠淨. (2003). 糖尿病患運動模式與運動醫囑遵從性之研究:質性研究. (碩士), 國立陽明大學, 台北市.
吳燕霏、 羅玉岱. (2011). 運用跨理論模式於一位第2型糖尿病人之營養照顧. Taiwan Journal of Dietetics， 3(1)， 71-76.
宋文娟、 黃久秦、 洪錦墩. (2008). 台灣地區老年人口多重慢性疾病之分析研究. 台灣老人保健學刊 4(2)， 75-87.
宋宜靜. (2011). 台灣南部基層診所糖尿病個案管理及飲食衛教之成效. (碩士), 國立高雄大學， 台灣博碩士論文知識加值系統.
李建瑩、 施宏哲、 蔡敏鈴、 羅美婷. (2009). 治療第2型糖尿病藥物簡介. 臨床藥學, 25(1).
李美璇、 潘文涵、 張新儀. (2010). 台灣地區老人營養健康狀況調查1999-2000老年人糖尿病之盛行現況. Retrieved 20140501, from https://consumer.fda.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeID=288
辛錫璋. (2003). 糖尿病防治手冊 : 糖尿病預防、診斷與控制流程指引-糖尿病腎臟病變. 台中市: 行政院衛生署國民健康局.
周怡伶. (2009). 糖尿病病患健康狀況差異與糖尿病醫療給付改善方案初步成效之分析. (碩士)， 臺灣大學， 台北市.
林宏達. (2003). 糖尿病防治手冊 : 糖尿病預防、診斷與控制流程指引-老年人糖尿病. 台中市: 行政院衛生署國民健康局.
林志全. (2004). 糖尿病患者照護之整合性醫療資源研究. (碩士)， 長庚大學， 桃園縣.
林育慈. (2004). 評估糖尿病疾病管理之成效之先導性研究-以一區域醫院為例. (碩士)， 義守大學， 高雄市.
邱淑媞. (2003). 宜蘭縣糖尿病照護體系之策略性規劃與成效評估. (博士)， 國立臺灣大學， 台北市.
洪苹菽. (2000). 我國公共衛生營養師的角色與工作職責之研究. (碩士)， 國立臺灣師範大學， 台北市.
祝年豐. (2008). 基層衛生保健單位角色定位與競爭模式研究－以中部某縣衛生所為例. (碩士)， 臺灣大學， 台北市.
張皇瑜. (2004). 基隆地區第2型糖尿病患在足量的膳食纖維攝取狀況下魚類供應之多寡對其血糖及血脂質濃度之影響. (碩士)， 台北醫學大學,， 台北市.
張秋密、 許啟松、 鄭秀英、 何賢毓、 謝惠敏. (2009). 提升糖尿病共同照護網營養教育滿意度. Taiwan Journal of Dietetics， 1(2)， p103-106.
張毓仁. (2003). 共同照護網之成效分析-以桃園縣糖尿病共同照護網為例. (碩士)， 國立陽明大學， 台北市.
梁宏志、 陳武元、 林麗鳳. (2008). 某基層診所參與糖尿病照護成果與經驗分享. Taiwan Mediaal Journal， 51(12)， 545-547.
許志成.(2010). 積極掌控造成糖尿病患腎病變危險因子 有效降低台灣洗腎人口. Retrieved 20140329, from http://www.nhri.org.tw/NHRI_WEB/nhriw001Action.do?status=Show_Dtl&nid=20100504170977400000&uid=20081204954976470000
許惠恆. (2003). 糖尿病醫療給付改善方案在某醫學中心實施成效探討. (碩士), 國立臺灣大學， 台北市.
郭詩憲、 黃姵秀. (2008). 與糖尿病共舞～與醫囑配合才是良策. 輔英醫訊， 56， 11-12.
陳光文、 葉凰君、 黃鈴雅、 鄭昌錡、 石博仁. (2011). 全民健保糖尿病給付改善方案分析與建議. 中華民國糖尿病衛教學會2011 年12 月會訊， 30-34.
陳秀鳳. (2005). 第2型糖尿病患者憂鬱狀態及生活品質之探討. (碩士)， 美和技術學院， 屏東縣.
章慧如. (2010). 健康飲食攝取狀態與糖尿病腎病變相關性之研究. (碩士)， 高雄醫學大學， 高雄市.
楊惠娟. (2005). 醫院與衛生所承辦巡迴醫療的成本效果與成本效益比較評估. (碩士)， 中國醫藥大學， 台中市.
廖瑋安, & 傅振宗. (2012). 糖尿病之醫療照顧最新準則. 中華民國糖尿病衛教學會2012 年9 月會訊， 1-7.
裴馰、 曾慶孝. (2003). 糖尿病防治手冊 : 糖尿病預防、診斷與控制流程指引-糖尿病人的足部問題. 台中市: 行政院衛生署國民健康局.
劉劭君、 蘇怡如、 吳采錦、 洪信嘉、 黃孟娟. (2009). 第2型糖尿病糖化血色素改善狀況與臨床特性之相關性. Taiwan Journal of Dietetics, 1(1), p33-39.
潘文涵、 章雅惠、 吳幸娟、 張新儀、 魏燕蘭、 李美璇， . . . 杭極敏. (2010). 台灣地區老人營養健康狀況調查1999-2000以24小時回顧法評估老人膳食營養狀況. Retrieved 20140501, from https://consumer.fda.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeID=288
潘文涵、 傅茂祖. (2003). 糖尿病防治手冊 : 糖尿病預防、診斷與控制流程指引-糖尿病流行病學. 台中市: 行政院衛生署國民健康局.
蔡政麟. (2005). 納入糖尿病共同照護網後影響病患遵醫囑行為、治療成效與醫療資源耗用之研究-以某區域教學醫院為例. (碩士)， 亞洲大學， 台中市.
蔡顯揚. (2003). 糖尿病防治手冊 : 糖尿病預防、診斷與控制流程指引-糖尿病眼睛病變. 台中市: 行政院衛生署國民健康局.
鄭英裕. (2001). 某區域教學醫院門診糖尿病患者遵醫囑行為及其相關因素之探討. (碩士)， 台北醫學院， 台北市.
鄭啟源. (2003). 糖尿病防治手冊 : 糖尿病預防、診斷與控制流程指引-糖尿病神經病變. 台中市: 行政院衛生署國民健康局.
盧菀淇. (2001). 糖尿病共同照護模式對醫療費用及照護品質之影響初探. (碩士)， 國立臺灣大學， 台北市.
蕭如君、 許秀月、 李昭憲. (2010). 第2型糖尿病中老年人營養教育介入之成效. Taiwan Journal of Dietetics, 2(1)， p27-36.
戴東原、 莊立民. (2003). 糖尿病防治手冊 : 糖尿病預防、診斷與控制流程指引-糖尿病之病因、分類及診斷. 台中市: 行政院衛生署國民健康局.
蘇秀悅. (2003). 糖尿病防治手冊 : 糖尿病預防、診斷與控制流程指引-糖尿病人的飲食控制. 台中市: 行政院衛生署國民健康局.
蘇河名、 辛錫璋. (2001). 糖化血色素的意義. 高醫醫訊月刊， 20(12)， 7.

英文
American Diabetes, Association. (2002). Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Diabetes Care, 25(suppl 1), s28-s32.
American Diabetes, Association. (2012). Standards of Medical Care in Diabetes-2012. Diabetes Care, 35.
American Diabetes, Association. (2013). Executive summary: Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care, 36 Suppl 1, s4-10.
American Diabetes, Association. (2014). Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes Care, 37 Suppl 1, s14-80.
Association, American Diabetes. (2004). Nutrition Principles and Recommendations in Diabetes. Diabetes Care, 27 suppl 1, s36-46.
Baker, M. K., Simpson, K., Lloyd, B., Bauman, A. E., and Fiatarone Singh, M. A. (2010). Behavioral strategies in diabetes prevention programs: A systematic review of randomized controlled trials. Diabetes research and clinical practice. 1-12.
Beverly, E. A., Ganda, O. P., Fitzgerald, S. M., Caballero, A. E., Sitnikov, L., and Weinger, K. (2013). Do older adults aged 60–75 years benefit from diabetes behavioral interventions? Diabetes Care, 36, 1501-1506.
Brucea, D. G., Davis, W. A., Cull, C. A., and Davis, Timothy M.E. (2003). Diabetes education and knowledge in patients with type 2 DM from the community The Fremantle Diabetes Study. Journal of Diabetes and Its Complications, 17, p82-89.
Chapman-Novakofski, K., and Karduck, J. (2005). Improvement in knowledge, social cognitive theory variables, and movement through stages of change after a community-based diabetes education program. J Am Diet Assoc, 105(10), 1613-1616.
Coll-de-Tuero, Gabriel, Mata-Cases, Manel, Rodriguez-Poncelas, Antonio, Pepió, Josep MA, Roura, Pilar, Benito, Belen, . . . Saez, Marc. (2012). Chronic kidney disease in the type 2 diabetic patients: prevalence and associated variables in a random sample of 2642 patients of a Mediterranean area. BMC Nephrology, 13(87), p2-9.
Djousse´, L., Gaziano, J. M., Buring, J. E., and Lee, I. M. (2011). Dietary omega-3 fatty acids and fish consumption and risk of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr, 93, 143-150.
Du, S. M., Ma, G. S., Li, Y. P., Fang, H. Y., Hu, X. Q, Yang, X. G., and Hu, Y. H. (2010). Relationship of Body Mass Index, Waist Circumference and Cardiovascular Risk Factors in Chinese Adult1. Biomedical and Environmental Sciences, 23, 92-101.
Franz, M. J., Bantle, J. P., Beebe, C. A., Brunzell, J. D., Chiasson, J. L., Garg, A., . . . Wheeler, M. (2002). Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care, 25(1), p148-198.
Group, Diabetes Prevention Program (DPP) Research. (2002). The Diabetes Prevention Program (DPP): description of lifestyle intervention. Diabetes Care, 25(12), 2165-2171.
Huang, M. C., Hsu, C. C., Wang, H. S., and Shin, S. J. (2010). Prospective randomized controlled trial to evaluate effectiveness of registered dietitian-led diabetes management on glycemic and diet control in a primary care setting in Taiwan. Diabetes Care, 33(2), 233-239.
Kim, C. J., Kim, D. J., and Park, H. R. (2011). Effects of a cardiovascular risk reduction intervention with psychobehavioral strategies for Korean adults with type 2 diabetes and metabolic syndrome. J Cardiovasc Nurs, 26(2), 117-128.
Kris-Etherton, P. M., Harris, W. S., and Appel, L. J. (2002). Fish Consumption, Fish Oil, Omega-3 Fatty Acids, and Cardiovascular Disease, American Heart Association Scientific Statement.
May, C. R., Finch, T. L., Cornford, J., Exley, C., Gately, C., Kirk, S., . . . Mair, F. S. (2011). Integrating telecare for chronic disease management in the community: what needs to be done? BMC Health Serv Res, 11, 131.
Nettleton, J. A., and Katz, R. (2005). n-3 Long-chain polyunsaturated fatty acids in type 2 diabetes: A Review. J Am Diet Assoc, 105, 428-440.
O'Keefe, J. H., Abuannadi, M., Lavie, C. J., and Bell, D. S. (2011). Strategies for optimizing glycemic control and cardiovascular prognosis in patients with type 2 diabetes mellitus. Mayo Clin Proc, 86(2), 128-138.
Partapsingh, V. A., Maharaj, R. G., and Rawlins, J. M. (2011). Applying the Stages of Change model to Type 2 diabetes care in Trinidad: A randomised trial. Journal of Negative Results in BioMedicine, 10(13), 3-8.
Prochaska, J. O., and DiClement, C. C. (1982). Transtheoretical therapy：toward a more integrative model of change. Psychother Theory Res Pract, 19(3), 276-288.
Prochaska, J. O., and Velicer, W. F. (1997). The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot, 12(1), 38-48.
Rubin, R. R. , Peyrot, M., Gaussoin, S. A., Espeland, M. A., Williamson, D., Faulconbridge, L. F., . . . Knowler, W. C. (2013). Four-year analysis of cardiovascular disease risk factors, depression symptoms, and antidepressant medicine use in the LookAHEAD (Action for Health in Diabetes) clinical trial of weight loss in diabetes. Diabetes Care, 36, 1088–1094.
Shikany, J. M., Bragg, C. S., and Ritchie, C. S. (2009). Behavioral Theories Applied to Nutritional Therapies for Chronic Diseases in Older Adults. Handbook of Clinical Nutrition and Aging,19-31
Stratton, I. M., Adler, A. I., W Neil, H. A. , Matthews, D. R. , Manley, S. E., Cull, C. A., . . . Holman, R. R. (2000). Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ, 321, 405-412.
Watson, G. S., Reger, M. A., Baker, L. D., Mcneely, M. J., Fujimoto, W. Y., Kahn, S. E., . . . Craft, S. (2006). Effects of Exercise and Nutrition on Memory in Japanese Americans With Impaired Glucose Tolerance. Diabetes Care, 29(1), 135-136.
Wong, K., Glovaci, D., Malik, S., Franklin, S. S., Wygant, G., Iloeje, U., . . . Wong, N. D. (2012). Comparison of demographic factors and cardiovascular risk factor control among U.S. adults with type 2 diabetes by insulin treatment classification. J Diabetes Complications, 26(3), 169-174.