臺灣博碩士論文加值系統

台灣全民健康保險制度自開辦以來，一直受到民眾高度的肯定與信賴，受惠最多者即是重大傷病的患者，而各總額部門中又以門診透析之整體醫療服務品質滿意度為最高，可見透析服務深受國人的肯定。根據行政院衛生署的統計，2008年於醫院中進行透析的人次，相較於1998年，十年間成長了74.1%，因此在民眾對透析高度滿意、透析病人激增及醫療支出高漲的情形下，已成為健保沉重的財務負擔。

台灣末期腎臟病(ESRD)的發生率(Incidence)與盛行率(Prevalent)皆高居世界第一，而透析的病人當中，有91.5%的透析患者選擇血液透析，僅有8.5%選擇腹膜透析。影響民眾透析模式選擇的因素中，償付政策(Reimbursement)佔重要的角色，許多研究認為腹膜透析的醫療支出低於血液透析，因此，有些國家以較高的償付政策來獎勵腹膜透析，腹膜透析的利用率相對較高，但台灣腹膜透析推行多年來，比率仍然偏低。

透析的醫療支出為付費者最關心的議題，唯許多文獻是以付費者的觀點來比較血液透析與腹膜透析的醫療支出，但對醫療提供者而言，獲利才是他們所關心的議題，醫療機構與醫師的行為又直接影響病人透析模式的選擇，又有研究者認為在比較治療模式的成本時，作業基礎成本分析(Activity-based cost analysis, ABC)是最適當的成本應用方法，因此本研究的主要目的是希望從醫療機構的觀點出發，以作業基礎成本法來探討血液透析與腹膜透析的成本及機構獲利狀況，作為醫療機構內部成本管理及健保支付制度之參考。

本研究採個案研究法(Case study)，以某財團法人醫院之血液透析室與腹膜透析室為研究對象，選取2009年12月1日~2009年12月31日，1個月期間之資料進行分析。研究結果發現，從付費者的觀點來看，血液透析的成本高於腹膜透析，血液透析每人每年申報的醫療費用大約是腹膜透析病人的1.39倍；從醫療服務提供者的觀點來看，血液透析的成本主要為人力、設備等固定成本，而腹膜透析的成本主要為藥品、材料費等變動成本，血液透析與腹膜透析的總成本無明顯差異；在現有健保支付制度下，醫療機構提供血液透析的利潤高於腹膜透析。作業基礎成本制是精確的成本分析方法，有助於醫療機構了解各產品線及各作業成本的結構，及有助於資源有效的運用及合理的分配。

由於政府對腹膜透析政策上的鼓勵，近年來國內腹膜透析的比率已略有成長，健保在支付腹膜透析的鼓勵，對於腹膜透析選擇比率的提升，已見些許成效，在增加對機構成本的了解，應可制定更加完善的透析支付制度，以達成其政策目標。

Taiwan National Health Insurance has been highly affirmative and trust by Taiwan people. The most beneficial group is patients with catastrophic illness. The satisfaction rate on the outpatient dialysis service is the highest at all services, that is, the dialysis services are extremely affirmative by the people in Taiwan. According to Department of Health, Executive Yuan, the number of people received dialysis treatment in hospitals in 2008 was growing 74.1% since 1998. Therefore, the medical costs on dialysis become financial burdens of Taiwan National Health Insurance because of the increasing number of dialysis patients and high costs on dialysis services.

The incidence and prevalent on End-Stage Renal Disease (ERSD) in Taiwan are in the first place of the world. Among the patients who received dialysis treatment, 91.5% of them chose hemodiaysis and the other 8.5% chose peritoneal dialysis treatment. Reimbursement plays an important role to affect people’s choices. Many studies believe the cost of peritoneal dialysis treatment is lower than the cost of hemodialysis treatment. As a result, some countries use reimbursement policy to encourage people to accept peritoneal dialysis treatment, accordingly the usage of peritoneal dialysis is better. Even though the Taiwan Government officials tried to encourage people to use peritoneal dialysis instead, the usage rate is still low.

Payers concern about the medical cost on dialysis. Several studies were done from payers’ perspectives to compare the medical costs between hemodialysis and peritoneal dialysis. For most medical providers, they care about the issue of profits. The managers from healthcare organizations and physicians are most likely to affect practice patterns such as modality selections. Besides, some researchers believe that activity-based cost analysis (ABC) is the most appropriate cost approach to apply when comparing modality expenses between different therapies. Therefore, the main purpose of this study is to use activity-based cost approach to learn the cost and profit of hemodialysis and peritoneal dialysis, the cost analysis is performed from the perspectives of the service providers; in addition, the results are used as references of internal cost management and National Health Insurance payment system.

The case study method is used to study the hemodialysis and peritoneal dialysis patients in one non-profit hospital in Taiwan. The data is collected from December 1 to December 31, 2009. From the data analysis, it found the cost of hemodialysis is higher than the cost of peritoneal dialysis from payers’ perspectives. The cost of hemodialysis is 1.39 times (per person per year) higher than the cost of peritoneal dialysis. From the healthcare providers’ perspectives, hemodialysis cost is driven largely by the fixed costs, such as staff and equipment, etc. and peritoneal dialysis cost is driven primarily by variable costs, such as medications and medical supplies, etc. The total cost between hemodialysis and peritoneal dialysis show no differences. Under current National Health Insurance payment system, the profit of hemodialysis is higher than peritoneal dialysis. Activity-based cost approach will help the facilities understand the cost of product lines and activities; furthermore, it helps to plan better resources utilization and distribution.

Because the government officials’ policy encourages the people to utilize peritoneal dialysis and National Health Insurance supports the use of peritoneal dialysis treatment, the usage of peritoneal dialysis is increasing. Better understanding about the cost of the facilities can help the government officials to make better reimbursement policy to achieve the policy goal.

口試委員會審定書……………………………………………………i
誌謝……………………………………………………………………ii
中文摘要………………………………………………………………iii
英文摘要………………………………………………………………v

第一章 緒論…………………………………………………………1
第一節 研究背景與動機……………………………………………1
第二節 研究目的……………………………………………………4

第二章 文獻探討……………………………………………………5
第一節 國內外末期腎臟病概況……………………………………5
第二節 國內外血液透析與腹膜透析醫療利用情形………………8
第三節 影響透析模式選擇因素之探討……………………………14
第四節 血液透析與腹膜透析成本相關文獻之探討………………18
第五節 台灣全民健康保險透析支付制度之沿革…………………25

第三章 研究材料與研究方法………………………………………28
第一節 研究步驟……………………………………………………28
第二節 研究方法與設計……………………………………………30
第三節 研究對象……………………………………………………34
第四節 研究材料……………………………………………………36
第五節 研究變項與操作型定義……………………………………37
第六節 研究限制……………………………………………………38

第四章 研究結果……………………………………………………40
第一節 確認成本標的………………………………………………40
第二節 資源分析……………………………………………………41
第三節 作業分析……………………………………………………43
第四節 將資源成本分攤至作業……………………………………52
第五節 作業成本分攤至成本標的…………………………………60
第六節 收入、成本與利潤分析……………………………………63

第五章 討論與結論…………………………………………………67
第一節 討論…………………………………………………………67
第二節 結論與建議…………………………………………………80

參考文獻………………………………………………………………84
中文部份………………………………………………………………84
英文部份………………………………………………………………88

附錄
附錄一 美國USRDS 1998-2007年十年間百萬人口慢性腎臟疾病發生率………………………………………………………………………91
附錄二 美國USRDS 1998-2007年十年間百萬人口慢性腎臟疾病盛行率………………………………………………………………………94


圖目錄
圖2-1 各國末期腎臟病(ESRD)發生率與盛行率分佈圖…………6
圖2-2 美國1995-2007血液透析、腹膜透析、腎臟移植每人每年醫療支出統計圖…………………………………………………………11
圖3-1 本研究之步驟設計…………………………………………29
圖3-2 個案醫院作業基礎成本制實施步驟設計…………………33
圖4-1 血液透析主要作業流程……………………………………44
圖4-2 血液透析作業細流及說明…………………………………46
圖4-3 腹膜透析主要作業流程……………………………………48
圖4-4 腹膜透析作業細流及說明…………………………………49
圖4-5 透析室資源成本歸屬流程圖………………………………54
圖5-1 血液透析未利用產能示意圖………………………………76
圖5-2 腹膜透析未利用產能示意圖………………………………76

表目錄
表2-1 2007年每百萬人口末期腎臟病(ESRD)發生率(Incidence)
前十名國家及其近十年情形……………………………………………6
表2-2 2007年百萬人口末期腎臟病(ESRD)盛行率(Prevalence)
前十名國家及近十年情形………………………………………………7
表2-3 2007年腹膜透析佔率前10名的國家近五年之佔率與
台灣、美國、日本之比較………………………………………………8
表2-4 2007年美國ESRD醫療費用統計表…………………………10
表2-5 美國1998-2007年血液透析、腹膜透析、腎臟移植
每人每年醫療支出統計表………………………………………………11
表2-6 2008年重大傷病醫療費用5大疾病………………………12
表2-7 台灣地區血液透析、腹膜透析人數分佈…………………13
表2-8 台灣地區血液透析、腹膜透析醫療服務點數分佈(不含品質保證保留款) …………………………………………………………13
表2-9 推估台灣地區血液透析、腹膜透析平均每人醫療服務點數…………………………………………………………………………13
表2-10 健保局門診血液透析給付表………………………………26

表3-1 個案醫院進年來血液透析與腹膜透析業務量表…………35
表3-2 研究變項操作型定義表……………………………………37
表4-1 產品線與成本標的…………………………………………40
表4-2 資源動因及資源動因量表…………………………………42
表4-3 產品線之作業、作業動因及作業動因量表………………50
表4-4 血液透析與腹膜透析產品線之單位成本表………………52
表4-5 資源成本分攤表……………………………………………55
表4-6 血液透析作業成本表………………………………………56
表4-7 腹膜透析作業成本表………………………………………58
表4-8 血液透析與腹膜透析各項作業之單位作業成本表(部門共用作業及部門其他醫療作業) …………………………………………60
表4-9 血液透析與腹膜透析各項作業之單位作業成本表(部門專用作業) …………………………………………………………………60
表4-10 血液透析與腹膜透析健保申報點數與自費收入概況表…………………………………………………………………………64
表4-11 血液透析與腹膜透析健保申報點數與自費收入概況表(排除當月透析次數未足個案) ……………………………………………64
表4-12 血液透析室總收入、總成本及利潤分析表………………66
表4-13 腹膜透析室總收入、總成本及利潤分析表………………66
表5-1 透析室及產品線之資源成本與佔率彙總表………………69
表5-2 血液透析與腹膜透析之作業成本與佔率彙總表…………71
表5-3 透析室護理人員耗用工作時間分佈表……………………73
表5-4 血液透析各作業人力耗用時間及產能利用率分析表……74
表5-5 腹膜透析各作業人力耗用時間及產能利用率分析表……75
表5-6 血液透析儀各作業耗用時間及產能利用率分析表………78
表5-7 腹膜透析室各作業佔用時間及空間利用率分析表………79

中文部份

于泳泓、陳依蘋(2006.6)，作業基礎成本制實戰探討系列二 作業基礎成本制企業運用調查報告，會計研究月刊 第247期，第76-82頁。

于泳泓、陳依蘋(2006.7)，作業基礎成本制實戰探討系列三 作業基礎成本制與其他管理制度的整合與延伸運用(一)，會計研究月刊 第248期，第70-77頁。

于泳泓、陳依蘋(2006.8)，作業基礎成本制實戰探討系列三 作業基礎成本制與其他管理制度的整合與延伸運用(二)，會計研究月刊 第249期，第70-79頁。

中央健康保險局，全民健康保險醫療品質資訊公開，透析治療醫療資訊，網頁http://www.nhi.gov.tw/mqinfo/Content.aspx?Type=Dialysis&List=7#3。

中央健康保險局，全民健康保險醫療品質資訊公開，各部門品質保證保留款執行結果門診透析服務，網頁http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=5&menu_id=396&webdata_id=1813&WD_ID=。

中央健康保險局，總額協商醫療品質資訊公開查詢，網頁http://www.nhi.gov.tw/AmountInfoWeb/Index.aspx。

中央健康保險局，全民健康保險醫療費用支付標準(2009.06)。

中央健康保險局，總額支付制度實施後醫療品質與可近性民意調查報告書(2007)。

中央健康保險局，門診透析總額專業醫療服務品質報告(2003-2008)，網頁 http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=3&menu_id=57&webdata_id=818。

中央健康保險局，全民健康保險透析資料紀錄手冊(2010)。

王文科、王智宏(2007.09)，教育研究法(第十一版)，五南圖書出版(股)公司。

王慈蜂、陳杰峰、許永和、羅德毓、鍾國彪、邱文達(2007)，初次血液透析及腹膜透析之適應症及其品質監測指標，台灣醫學 第10卷第6期，第662-667頁。

白佳源、王銘雄(2007.06)，皮膚科雷射儀器成本分析及定價影響模式，中山醫學雜誌，第18卷第1期，第79-87頁。

行政院衛生署「2007年度衛生統計動向_捌_國際比較」

行政院衛生署「2007年度衛生統計動向肆_醫療保健支出統計」

行政院衛生署「國民醫療保健支出」、世界經濟合作與發展組織(Organization For Economic Co-operation And Development, OECD)健康資料(Health Data)

吳安妮(2007.10)，確立管理方向 設計專屬ABC 作業基礎成本制之發展與整合，會計研究月刊 第263期，第60-74頁。

吳安妮、陳永晉，莊蕎安整理(2007.10)，ABC的過去與未來，會計研究月刊263期，第75-79頁。

吳安妮、劉俊儒、張育琳(1993.9)，作業基礎成本制之整體內容及未來研究方向(上)，會計研究月刊 第96期，第64-73頁。

吳安妮、劉俊儒、張育琳(1993.10)，作業基礎成本制之整體內容及未來研究方向(中)，會計研究月刊 第97期，第92-100頁。

吳安妮、劉俊儒、張育琳(1993.11)，作業基礎成本制之整體內容及未來研究方向(下)，會計研究月刊 第98期，第102-105頁。

周思源、白佳原、王銘雄、陳斌貝因、林筱萍(2006.06)，應用作業基礎成本法評估自然產與剖腹產手術成本，健康管理學刊 第4卷 第1期，第121-135頁。

林佳燕(2009.07)，血譯透析病患與腹膜透析病患之長期醫療成本分析，台灣大學醫療機構管理研究所碩士論文。

林雲隆(2006.06)，血液透析中心成本分析與經營策略探討，台灣大學管理學院會計與管理決策EMBA碩士論文。

林照陽、張顯洋(1996.12)，以作業基礎成本制建構醫院醫療成本資訊系統之實證研究，醫院雜誌No.6，第5-29頁。

唐高駿、薛貴霞、蔡建和、陳秀丹(2005.12)，加護病房成本效益，中華民國急救加護醫學會雜誌，第139-145頁。

徐旭東、徐元釗主編(2006年1月)，史丹佛家庭醫學百科全書 腎臟疾病(初版)，聯經出版公司。

常逸平、錢慶文、楊耿如(2007)，全民健保腹膜透析比血液透析省錢嗎?，台灣衛誌 第26卷第5期，第400-408頁。

張文成(2002.12)，建立手術室之多層級作業基礎成本與管理制度，國立台灣大學公共衛生學院醫療機構管理研究所碩士論文。

張碧玉、毛莉雯、黃尚志、黃素貞、簡麗珠、黃麗利(2000)；透析患者之生活品質測量：比較血液透析及腹膜透析病患；台灣腎臟醫學會雜誌 第14卷第4期，第307頁。

張曉卉(2009.11)，洗腎方法有兩種，哪種適合我，康健雜誌 2009年11月號，第100-102頁。

陳琇玲、張睿詒、戴復興(2004)，作業基礎成本法與相對值單位法之成本結構相關性比較–以牙科60項處置為例，台灣衛誌第23卷第5期，第388-397頁。

鈕淑芬(2004)，透析病患之生活品質及其相關因素之探討，台灣腎臟護理學會雜誌 第3卷第2期，第88-101頁。

黃惠紅、王曼蒂、邱政元(2008.12)，腹膜透析患者生活品質及其相關因素之探討，榮總護理 第25卷第4期，第306-313頁。

黃雅貞(2002.06)，運用作業基礎改善放射診斷部門之成本管理，國立台灣大學公共衛生學院醫療機構管理研究所碩士論文。

黃澤明(2007.07)，作業基礎成本制運用於血液透析中心的實證研究，長庚大學醫務管理學研究所碩士論文。

詹一心(1999.06)，建立醫院作業基礎成本制及其應用於成本管理之初探，國立台灣大學公共衛生學院醫療機構管理研究所碩士論文。

鄭振廷、侯宏彬、錢慶文(2005.09)，影響洗腎病患定期血液透析醫療資源耗用之因素，醫務管理期刊 第6卷3期，第291-308頁。

蕭凱恩(2009)，全民健保實施後國人壽命持續增加，全民健康保險雙月刊 2009年9月號，第6-7頁。

謝明娟、楊美雪、陳惠芳、陳泰成(2006)，醫療服務項目之成本分析—以血液透析為例，嘉南學報 第32期，第289-301頁。

英文部份

Ariel Berger, John Edelsberg, Gary W. Inglese, Samir K. Bhattacharyya, Gerry Oster, PhD. Cost Comparison of Peritoneal Dialysis Versus Hemodialysis in End-Stage Renal Disease. The American Journal of Managed Care (2009). 15(8): 509-518.

Brimson JA. Activity Accounting: An Activity-Based Costing Approach. Canada: John Wiley & Sons, inc. (1991).

Clark W F, Churchill D N, Forwell L, Macdonald G, Foster S. To pay or not to pay? A decision and cost-utility analysis of angiotensin-converting-enzyme inhibitor therapy for diabetic nephropathy. CMAJ (2000). 162:195–198.

Cogny-Van Weydevelt FB-DK, Benevent D. A costeffectiveness analysis of continous ambulatory peritoneal dialysis vs. self-care in-center hemodialysis in France. Dialysis & Transplantation (1999). 28:3275–7.

Collins AJ, Kasiske B, Herzog C, Chavers B, Foley R, Gillbertson D et al. USRDS 2006 ADR：International comparisons. American Journal of Kidney Diseases (2007).49:S223-234

Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M. Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. The New England journal of medicine (1998). 339:69–75.

Frank J. Burns, Patricia Seddon, Melissa Saul, and Mark L. Zeidel. The cost of caring for end-stage kidney disease patients_ an analysis based on hospital financial transaction records. American Society of Nephrobogy (1998). 9: 884–890.

Garattini L, Brunetti M, Salvioni F, Barosi M. Economic evaluation of ACE inhibitor treatment of nephropathy in patients with insulin-dependent diabetes mellitus in Italy. Pharmacoeconomics(1997). 12:67–75.

G. Ardine de Wit, Paul G. Ramsteijn, Frank Th. de Charro. Economic evaluation of end stage renal disease treatment. Health Policy (1998). 44: 215–232.

Gray A, Raikou M, McGuire A, Fenn P, Stevens R, Cull C, Stratton I, Adler A, Holman R, Turner R. Cost effectiveness of an intensive blood glucose control policy in patients with type 2 diabetes: economic analysis alongside randomised controlled trial (UKPDS 41). United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Br. Med. J. (2000). 320:1373–1378.

Paul M. Just, Frank Th. de Charro, Elizabeth A. Tschosik, Les L. Noe3, Samir K. Bhattacharyya, Miguel C. Riella. Reimbursement and economic factors influencing dialysis modality choice around the word. Nephrology Dialysis Transplantation (2008). 23: 2365–2373.

Paul Michael Just, Miguel Carlos Riella, Elizabeth Ann Tschosik ,Leslie Lyle Noe, Samir Kumar Bhattacharyya, Frank de Charro. Economic evaluations of dialysis treatment modalities. Health Policy (2008). 86: 163–180.

Peter C. Coyte, MA, PhD, Linda G. Young, MHSc, Brenda L. Tipper, MHSc, Victoria M. Mitchell, MHSc, Phyllis R. Stoffman, MHSc, Janet Willumsen, BA, and Denis F. Gear-y, MB, MRCP (UK), FRCPC. An economic evaluation of hospital-based hemodialysis and home-based peritoneal dialysis for pediatric patients. American Journal of Kidney Diseases(April, 1996). 27( 4): 557-565.

Reinhold P. Grun, Niculae Constantinovici, Charles Normand and Donna L. Lamping, for the North Thames Dialysis Study (NTDS) Group. Costs of dialysis for elderly people in the UK. Nephrology Dialysis Transplantation (2003). 18: 2122–2127.

Rodby R A, Firth L M, Lewis E J. An economic analysis of captopril in the treatment of diabetic nephropathy, The Collaborative Study Group. Diabetes Care (1996). 19:1051–1061.

Shih YC, Guo A, Just PM, Mujais S. Impact of initial dialysis modality and modality switches on Medicare expenditures of end-stage renal disease patients. Kidney International (2005). 68:319–329.

Stephen D. McMurray, MD, and Jackie Miller, RN. Impact of capitation on free_standing dialysis facilities_Can you survive? American Journal of Kidney Diseases (October, 1997). 30(4): 542-548.

Tapani Salonen, MD, Tuomo Reina, MD, MSc, Heikki Oksa, MD, PhD, Harri Sintonen, PhD, and Amos Pasternack, MD, PhD. Cost Analysis of Renal Replacement Therapies in Finland. American Journal of Kidney Diseases (December, 2003). 42(6):1228-1238.

Tediosi F, Bertolini G, Parazzini F, Mecca G, Garattini L. Cost analysis of dialysis modalities in Italy. Health Services Management Research (2001). 14:9–17.

Turney PBB, Stratton AJ. Using ABC to support continuous improvement. Management Accounting (1992). 9:46-50.
Turney PBB. Activity-Based Costing: The performance breakthrough. London: Kogan Page(1996).

United States Renal Data System, Annual data report, 2003-2009.

Wu-Chang Yang, Shang-Jyh Hwang, Shoou-Shan Chiang, Hsueh-Fen Chen, Shih-Tzer Tsai. The impact of diabetes on economic costs in dialysis patients: experiences in Taiwan. Diabetes Research and Clinical Practice (2001). 54 Suppl. 1: S47–S54.

Yin, R. K.. Case Study Research: Design and Method. Sate Publication, New York (1987). 1-125.