臺灣博碩士論文加值系統

我國自民國56年開辦商業健康保險至今已逾50年，隨著社會與經濟發展，生活品質之提高，以及不斷延後地平均餘命，人民對於商業健康保險之重視逐年成長。此外，由於消費者保護意識之高漲以及醫療科技之進步，連帶影響著保險制度，造成保險爭議數量攀升，爭議類型更是變化萬千。復對於本論文主軸之精神疾病而言，於健康保險所面臨之四大爭議，分別為除外責任之認定、投保時是否已患精神疾病以及精神疾病日間住院與住院必要性，而此等爭議至今仍是紛紛擾擾而未有定見。因此本論文總結前揭精神疾病於健康保險所產生之爭議，從司法判決中進行分析與探討，進而歸納法院間見解之異同，提出改善上揭理賠爭議之建議。
總而論之，本論文就精神疾病於健康保險契約所衍生之四大爭議，探其主要原因為契約條款本身存有解釋上之疑義；因此，溯其根本之道應該是予以明確定義以確定契約條款所涵蓋之承保以及理賠範圍，杜絕爭議。從而，就本論文所提出之建議，希望能提供保險公司做為日後設計與修正保險契約條款內容之參考；更甚者，並期望提供主管機關與相關單位(如立法院、衛生福利部…等) 於制定或修法時得予參酌，避免精神疾病理賠案件，再因契約條款之不明確，造成保險公司與保戶間雙方之認知差距，衍生保險訴訟。

What is “mental illness”? Is mental illness has any different meaning in medical, legal or insurance area? Furthermore, when mental illness and commercial health insurance come across, what kind of issue will show up and be commented? After that, how to balance the insurance company’s and the policyholder’s ground to deal with these difficult and complicated interpretation problems. This is the core of this study; commercial health insurance dispute claims on mental illness.
Commercial health insurance was introduced to the market more than 50 years ago. It becomes far more important than before as the people have longer life expectancy and the population is ageing. The development of society and economy, the growth of national income, the pursuit of better quality of life, and the popularization of higher education, all raise demands of commercial health insurance. With rising awareness of consumer protection and the advancement of medical technology, the disputes concerning contractual interpretation of mental illness in commercial health insurance contracts are worthy to be explored. Thus, this study is based on the definition of the exclusion “mental illness” of the health insurance contract, and the change in the hospitalization treatment of mental illness, which will extend to the scope of claims, and may even evolve into litigation cases. Therefore, this study believes that it should define the terms such as mental illness listed in the exclusion, as well as the treatment methods, and determine the scope of claims covered to solve the disputes. In addition, this study explores the judgments of various courts and various trials on the disputes mentioned above, and summarize the similarities and differences between courts, then proposes to solve the disputes.
All in all, the root cause for the major disputes arising with the mental illness in the commercial health insurance contract is that the contract clause lacks definition of mental illness. Therefore, the obvious solution should center on defining the term with enough clarity to reduce or prevent recurring disputes.
In addition to, based on the recommendations in this study, I strongly hope to offer as a reference for insurance companies to draw up or revise the terms of the health insurance contract in the future; even moreover, I sincerely expect to provide for the official authorities (such as Insurance Bureau, The life Insurance Association) and other relevant government organizations (such as the Legislative Yuan, the Ministry of Health and Welfare, etc.) as reference materials, when there is any chance going to legislate or modify the law.
To sum up, because of the unclear terms of the health insurance contract, there is a huge gap between the insurance companies and the policyholders; each party has its own cognition to understand the terms, that’s the main point why these disputes occurred. In order to avoid the disputes about the mental illness claims occurring continually, this study intended to find out the causes of the disputes, and summarized the conclusions and possible suggestions which are expected to smoothly reduce or even solve these disputes in the future.

第一章 緒論 1
第一節 研究動機 1
第二節 研究目的 4
第三節 論文章節架構 4
第四節 研究方法 6
第二章 精神疾病於健康保險之處遇 7
第一節 精神疾病 7
第一項 我國就精神疾病之定位 7
第二項 我國精神疾病之統計 12
第二節 商業健康保險 14
第一項 我國商業健康保險之內容與發展 14
第二項 我國健康保險示範條款之內容與發展 17
第三項 我國健康保險就精神疾病之態度 20
第四項 我國健康保險就精神疾病之理賠 23
第三章　精神疾病理賠爭議之分析與檢討 26
第一節 精神病之定義爭議 26
第一項 除外責任之認定 26
第二項 投保時已患精神病之認定 30
第三項 小結 32
第二節 精神疾病日間住院之爭議 35
第一項 日間住院 35
第二項 日間住院是否為住院 36
第三項 小結 39
第三節 精神疾病住院必要性之認定爭議 43
第一項 住院定義 43
第二項 住院必要性之認定 43
第三項 小結 47
第四章 精神疾病理賠爭議之解決建議 52
第一節 對價平衡原則 53
第二節 利得禁止原則 62
第三節 合理期待原則 66
第四節 小結 69
第五章 結論與展望 72
第一節 研究結論 72
第一項 契約條款文義混淆不明 72
第二項 醫學認定標準判斷不一 73
第二節 研究展望 73
第一項 保險公司自由議定除外責任之可能 73
第二項 精神疾病落實法律保留原則之可能 74
參考文獻 76
附錄一 82

壹、中文文獻

一.書籍(依作者姓氏筆畫排序)
江朝國，保險法逐條釋義《第四卷 人身保險》，台北：元照出版有限公司，初版，94年9月。
呂廣盛、黃文章、胡財源、范姜肱、鄭鎮樑，保險實務概要，台北：財團法人保險事業發展中心，初版，100年4月。
汪信君、廖世昌，保險法理論與實務，台北：元照出版有限公司，三版，104年10月。
凌氤寶、康裕民、陳森松，保險學理論與實務，台北：華泰文化事業股份有限公司，三版， 90年。
張仲源、盧國揚、米介中、洪樹人、洪熒熙、楊淑美、楊恭尊、葉金印、許東敏，人身保險理賠實務，台北：財團法人保險事業中心，初版，98年。
陳俊欽、歐麗清、方俊凱、徐堅棋、李郁芬、李嘉發編譯，精神醫學，台北：藝軒圖書，二版，91年。
陳雲中，人壽保險的理論與實務，台北：三民書局，再增訂初版，85年2月。
張力智，圖解精神健康(電子書)，香港：突破出版社，初版，102年。
廖述源，保險學理論與實務，台灣：新陸書局股份有限公司，初版，105年1月。
楊聰財(總編譯)，當代精神醫學的診斷與治療，合計圖書出版社，初版，2003年。
葉啟洲，保險法實例演習，台北：元照出版有限公司，五版，106年2月。
劉震鐘，不只是怪，可能是病了-認識日常生活中的精神病，台北：心靈工坊出版，初版，103年10月。
蕭淑貞等，精神科護理概論:基本概念及臨床應用(電子書)，台北：華杏，九版，104年。
韓青蓉，精神醫療社會工作(電子書)，台北：華都文化，一版，102年。

二.期刊文章(依作者姓氏筆畫排序)
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卓俊雄，論住院必要性之判斷-兼評臺灣高等法院臺南分院104年度保險上字第4號判決，月旦裁判時報，第57期，頁52-59，2017年3月。
林麗銖，精神疾病住院，醫療險賠嗎？現代保險雜誌，第137期，頁106-107， 89年5月。
張冠群，「日間住院」之理賠爭議-評台灣高等法院花蓮分院一○二年度保險上易字第1號判決，月旦法學雜誌，第227期，頁257-277，2014年4月。
張冠群，因接受手術成殘是否屬傷害保險之承保範圍？月旦法學教室，第154期，頁21-23，104年8月。
陳炫宇、林勳發，保險契約解釋原則及例外-以精明被保險人例外法則為中心，銘傳大學法學論叢，第21期，頁133-180， 103年6月。
葉啟洲，健康保險中住院必要性之認定，台灣法學雜誌，第256期，頁149-154，2014年9月。
葉啟洲，論保險法上利得禁止原則之規範拘束力，東海大學法學研究，第 47 期，頁183-236， 104年12月。
鄭慧菁，醫療給付創新高2018前10月破千億元，現代保險健康理財雜誌，頁，第361期，108年1月。
應式文，人身保險是否適用損害填補和複保險原則的商榷，保險與法律及實務論叢，第40期，頁51-61，76年。

三.學位論文
何哉明，論商業健康保險爭議與相關監理規範-以英美相關司法判決與監理規範為參考，國立政治大學風險管理與保險學系碩士論文，101年。
何建民，台灣精神衛生法制之研究，國立台灣師範大學政治學研究所國家事務與管理在職進修碩士專班碩士論文，98年7月。
何春德，我國財產保險業經營個人健康保險精算暨相關問題之研究-因應保險法第138條之修訂，逢甲大學統計與精算碩士論文，94年6月。
柯嘉智，高醫療風險費用推估及其保單設計-以後天免疫缺乏症候群為例，國立高雄第一科技大學風險管理與保險系碩士論文，92年6月。
張筱筠，論人壽保險人之免責事由，國立政治大學風險管理與保險研究所，102年。
許寶方，精神病患的權利保護-兼論準精神病患的區辨與處遇，東吳大學法律學系碩士在職專班科技法律組碩士論文，103年8月。
郭珍君，合理期待原則與保險爭議之解決-以保險契約條款之解釋為中心，東吳大學法律學系法律專業碩士班，95年7月。
歐千慈，保險法上對價平衡原則之研究，國立中正大學財經法律學研究所碩士論文，96年。

貳、外文文獻
Dr Gro Halem Brundtland, Message From The Director-General, THE WORLD HEALTH REPORT 2001 (2001)

參、網路資源

一、政府等官方網站
司法院
立法院
行政院
保險事業發展中心
財團法人金融評議中心
衛生福利部中央健康保險署

二、國內學術資源網站
月旦法學知識庫
全國碩博士期刊網
法源法律網
國家圖書館

三、網路資料
105年5月9日中時電子報：怕苦掀逃亡潮 軍官裝病求退役。https://www.chinatimes.com/newspapers/20160509000301-260102?chdtv
105年5月16日自由時報：自由廣場》談官校學生的「精神疾病」。
https://talk.ltn.com.tw/article/paper/990221
107年8月5日ETtoday新聞雲：「思覺失調症」首度進健保10大疾病 醫師揭關鍵原因。
https://health.ettoday.net/news/1228410
107年8月7日風向新聞：健保10大最花錢疾病！洗腎創新高 思覺失調症首進榜。
https://tw.news.yahoo.com/健保10大最花錢疾病-洗腎創新高-思覺失調症首進榜-103448694.html
107年8月7日蘋果日報：憂鬱症不煩 3保險有理賠。https://tw.appledaily.com/finance/daily/20181016/38153477/?utm_source=line&utm_medium=messenger&utm_campaign=twad_article_share&utm_content=share_link
107年10月16日蘋果日報：【保險要買對】新重大傷病險項目多，精神疾病也有賠！
https://tw.appledaily.com/new/realtime/20181016/1446104/?utm_source=line&utm_medium=messenger&utm_campaign=twad_article_share&utm_content=share_link
107年12月19日TVBS新聞網：家族5人都患憂鬱症 疑10年詐領保費3千萬元。
https://tw.news.yahoo.com/家族5人都患憂鬱症-疑10年詐領保費3千萬元-101952263.html
108年4月18日數位時代：測量出「我們與憂鬱症的距離」，仁寶、北科大砸6千萬元投資宏智生醫新創。 https://www.bnext.com.tw/article/52971/compal-invest-hippo-screen-ai-depression-help
108年4月19日奇摩新聞：AI輔助診斷系統 憂鬱症確診率8成。 https://tw.news.yahoo.com/ai輔助-診斷系統-憂鬱症確診率8成-215006623--finance.html
臺大醫院精神醫學科網站https://www.ntuh.gov.tw/PSY/Introduce/Psychosomatic/default.aspx

肆、其他資料
台北市人壽保險商業同業公會86年10月29日壽會展泉字第0740號。
行政院公報，衛生勞動篇，第014卷，第134期。
財政部84年2月25日台財保字第842025303號函。
財政部93年1月29日台財保字第0930002305號函。
財團法人金融消費者評議中心電子報，105年7月，第10507007期。
健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126號函。
國防醫學院三軍總醫院107年9月13日院三醫勤字第1070011501號函。
國防醫學院三軍總醫院108年1月28日院三醫勤字第1080001424號函。
衛生福利部中央健康保險署心理及口腔健康司，106年至110年國民心理健康第二期計畫核定版，106年1月10日。
衛生福利部全民健康保險爭議審議會，全民健康保險爭議審議案例彙編(九)醫療篇，105年12月。
衛生福利部全民健康保險爭議審議會108年度各月會議紀錄。
總統府公報第5338號。
司法判決另參附錄一。