臺灣博碩士論文加值系統

本篇論文主要分四部份，首先是研究影響飛航安全問題的因素，從蒐集國內外飛安統計及個案資料，分析、探討飛安問題發生之模式，並推導出「飛航危險因子交互強度模式」可以藉此更真切地呈現一般飛機失事的發生原因，第二部分是瞭解現國內民航現況的作業資料，檢討分析在例行性管理作業中可能產生之問題，並研究其與飛安之關係，同時也思考對飛安問題的責任與角色。第三部分是瞭解研究主管機關及航空業者的改進策略與其未來改進的方向，在第四部分將前面三部份研究心得加以整合，推導飛安問題的實際構面，並提出飛航作業存在著「飛安危險M形曲線」。最後並提出解決有關飛安問題策略方案與建議，供主管機關與航空業界參考。

This paper is outlined into four parts. The first part involves the collection of both international and domestic flight safety statistical data, incident reports, case study analysis reports, and flight problem modeling. Our research develops a new model, called “Combined effects of Flight Disaster Factors” that is a reasonable way to determine the cause of an aircraft accident or incident. The second part consists of a review of the current civil aviation environment in Taiwan. This also involves an investigating of the relationship between reported abnormal occurrences and annual flight safety incidents and accidents, including taking into consideration of the roles and responsibilities of flight safety programs. The third part formulates flight safety enhancing strategies for the Civil Aeronautics Administration (CAA) and the airlines industry. The majority of our information is obtained from the CAA White Paper and other articles presented at aviation symposiums, conferences and related meetings, the objective is to determine if proposed safety improvements and enhancements have shown a positive trend or direction in flight safety. The final part integrates our findings from previous parts. To show the realistic flight safety situation of each flight, the “Flight Safety Dangerous M curve “ is developed. Finally, this study proposes several flight safety enhancing strategies for Civil Aviation Authorities and Airlines.

目錄　　　　　　
中文摘要 i
英文摘要 ii
誌謝 iv
目錄 v
表目錄 viii
圖目錄 ix
第一章 緒論
1.1 研究動機與目的 1
1.2 研究方法及範圍 1
1.3 資料蒐集
1.3.1 國內相關研究 3
1.3.2 國外相關資料 9
第二章 近三十年來台灣飛安狀況及對航空運輸及相關
之影響 11
2.1 飛安問題對航空公司財務營運之影響 13
2.2 飛安事故對航空公司載客率之衝擊 14
2.3 飛安事故對航空產業財務營收之衝擊 15
2.4 其它相關受衝擊之產業 16
第三章 飛航安全指標、失事率統計及失事因素之探討
3.1 美國飛航安全基金會之定義 17
3.2 我國飛安指標之定義 17
3.3 我國最近十年飛機失事率與全球失事率之比較 18
3.4 飛機失事率因素之探討分析 20
3.4.1 台灣失事率與世界統計之差異 25
3.4.2 失事率因素之變化及世界注意重點 26
第四章 飛安問題發生模式之探討 27
4.1 布拉米之錯誤鏈理論(Error Chain Rule) 27
4.2 理森失事原因模式 28
4.3 危險因子交互強度模式 29
4.3.1 模式說明 31
4.3.1 實際案例說明 32
第五章 飛安問題的分析研究 34
5.1 歸納分析法 34
5.2 個案分析法 35
5.3 推導分析法
5.3.1 情境分析 37
5.3.2 飛安危險M形曲線 38
5.4 飛安危險M形曲線的特質 39
5.5 飛安危險M形曲線之價值 41
5.6 各種分析法之比較 42
第六章 航空運輸界面臨之問題
6.1 日常營運之潛在問題 43
6.1.1 業者與主管機關 43
6.1.2 業者本身 44
6.1.3 業者與業者之間 47
6.1.4 業者與顧客之間 47
6.1.5 主管機關督導管理方面 48
6.1.6 主管機關與相關機關 50
6.1.7 主管機關與民眾之間 50
6.2 事故與營運管理之關連性 51
6.3 飛安責任關鍵角色 52
第七章 飛安改善策略 54
7.1 改善策略一 54
7.1.1 民航主管機關方面之改善策略 55
7.1.2 民航業者方面之改善策略 59
7.2 改善策略二 63
7.3 改善策略三 66
7.3.1 建立飛安預警系統 66
7.3.2 如何利用系統發揮功能 67
7.3.3 資訊運用 68
7.3.4 資料庫及知識庫維護 69
7.3.5 系統安全管制與維護 69
7.4 主管機關的努力與作法 69
7.5 民航局的飛安策略 70
7.5.1 在政府方面 70
7.5.2 民航業者的努力和作法 79
7.6 近年來飛安改進的成效 83
第八章 結論與建議 85
8.1 給民航主管機關方面的建議 86
8.2 給民航業者方面的建議 88
參考文獻 91
附錄一 英文縮寫專有名詞 93
附錄二 交通部民用航空局飛安公告 94
附錄三 國籍航空公司近期航機務查核發現及飛安統計表 102
簡歷 作者簡歷 106
表目錄
表1.1 1995年全球直昇機失事肇事主要原因統計 5
表2.1 民國60年迄今固定翼航空器失事事件統計 11
表2.2 民國79年迄今旋翼航空器失事事件統計 12
表2.3 臺灣國際機場國際班機載客率統計表 14
表2.4 臺灣國內機場各航空公司載客率統計表 15
表2.5 中華航空公司歷年營收統計表 16
表3.1 飛機意外失事之分類 20
表3.2 1999年國際重大失事因素統計 22
表3.3 國際航空運輸協會對1990-1999飛機失事狀況統計
分析表 22
表3.4 1992/11─1993/10 葡、法、瑞、英、紐及德航各
飛行階段發生事例資料統計 24
表3.5 國際航空運輸協會對1990-1999飛機失事狀況統計
分析表 24
表3.6 民國60年迄今固定翼航空器失事事件統計表 24
表3.7 國際航空運輸協會統計1999飛機失事狀況分析 25
表3.8 國際航空運輸協會統計1990~1999飛機失事狀況分
析表 25
表3.9 民國60年迄今固定翼航空器失事事件統計表 25
表5.1 情境分類別表 37
表5.2 飛安問題分析方法之比較 42
表7.1 飛機失事案例異同比較表 65
表7.2 飛航安全改進策略會議建議事項分工表 71
表7.3 八十八年固定翼民航運輸業飛安總檢統計表 74
表7.4 八十八年直昇機運輸業及普通業總檢統計表 74
表7.5 民眾對國內飛航安全信心及滿意度調查表 83
圖目錄
圖1.1 研究方法架構圖 2
圖1.2 世界民航失事統計比例（波音公司資料） 3
圖1.3 長榮航空公司飛安策略基本構面圖 6
圖1.4 工作績效與壓力關連圖 9
圖3.1 國籍航空15,000Kg以上飛機失事率統計 18
圖3.2 國籍航空15,000Kg以下飛機失事率統計 19
圖3.3 國籍航空旋翼機最近十年每十萬飛時失事率統計 19
圖3.4 IATA全球失事率統計 20
圖4.1 航空失事之錯誤鏈理論模型 27
圖4.2 理森失事原因模型 28
圖4.3 俄羅斯SUS-93班機失事模擬圖 30
圖4.4 飛航危險因子交互強度模式 32
圖5.1 飛機運作情境變動圖 38
圖5.2 飛安危險M形曲線圖 39
圖5.3 具偏移值飛安危險M形曲線 40
圖5.4 台灣失事率M曲線VS國際失事率M曲線 41
圖6.1 飛安問題與作業關連圖 52
圖6.2 飛安責任角色關連圖 53
圖7.1 飛安改善策略一策略與方法建構圖 55
圖7.2 近十年來松山及高雄機場客運量變化圖 60
圖7.3 國內其它機場客運量變化圖 61
圖7.4 飛安危險M形曲線改善後可變成ii 曲線 63
圖7.3 意外事件發生因子 71
圖7.4 飛航安全作業管理系統功能圖 76
圖7.5 民航局災害防救通報體系圖 77
圖7.6 中華航空公司飛安室組織重整架構 80
圖7.7 中華航空公司飛安管理流程圖 81
圖7.8 台灣1990-2000固定翼噴射機15000公斤以上失事率84
圖7.9 民航局飛安改善策略模式 84

一、中文
1、陸鵬舉、嵇允嬋，交通部統計處委託成功大學航太研究所
「國籍航空器飛安事故模型建立及預測之研究」，1996年3月
【§1.3.1.1】
2、宛 同、陸宗順，交通部航政司委託淡江大學航工系
「成立航空器飛航安全委員會研究」，台北， 1995年10月.
【§1.3.1.2】
3、交通部運輸研究所，「我國直昇機飛航安全研究」，台北，
1997年9月【§1.3.1.3】
4、民航局標準，「交通部第二次飛航安全改進策略會議報告」，
P88,P105，台北，2000年5月 【§1.3.1.4】
5、何慶生，「安全管理策略 - EVA’s Perspective」，
交通部第二次飛航安全改進策略會議(Ministry of Transportation
and Communications The Second Aviation Safety and Security
Strategic Conference)，台北，2000年4月20日【§1.3.1.5】
6、何慶生，「飛航作業風險分析系統Flight Operations Risk
Analysis System(FORAS) and飛航作業品質保證系統Flight
Operation Quality Assurance(FOQA) - 航空公司的觀點」，
交通部第二次飛航安全改進策略會議，台北，2000年4月21日
【§1.3.1.6】
7、王樂生，「CIFIT-Controlled Flight into Terrain / ALAR-
Approach and Landing Accident Reduction之預防與作法」，
交通部第二次飛航安全改進策略會議，台北，2000年4月21日
【§1.3.1.7】
9、喬志弘，飛行安全季刊第19期「航空安全人為因素」P50，
1999年5月【§1.3.1.9】
16、飛安指標之修訂，民航局國籍民用航空運輸業飛安指標報告，
中華民國八十九年一月十四日【§3.2】
17、何立己，展望更安全的天空，P7'P8,P28，中華民國八十四年
十月【§4.2】
18、航空器維修簽證程序，民用航空法彙編第一冊，中華民國八十
四年十月【§6.1.2-2】
20、民航局，台灣地區民用機場整體規劃及未來五年發展計畫
（期末報告初稿），中華民國八十九年十二月 【§7.1.2.1】
21、民航局，民航政策白皮書，中華民國八十九年一月【§7.5】
22、林燕淑，交通部飛航安全改進策略會議建議事項辦理情形回顧
檢討報告，台北，2000年4月21日 【§7.5.1.3】
23、王得和，確保飛航安全建立完善之急難救助系統專題報告，
2000年5月26日 【§7.5.1.6】
24、民航局，民用航空局各項緊急應變處理作業程序，2000年12月1日
【§7.5.1.6】
25、何立己，航空危險事件主動報告系統在台灣實施之可行性初探，
中華民國八十五年五月 【§7.5.1.9】
二、英文
8、Capt. Todd Jennings (EVA Airways), CRM（Crew Resources
management） / CRM（Cockpit Resources Management）-LOFT，
交通部第二次飛航安全改進策略會議，台北，2000年4月21日
【§1.3.1.8】
10、Flight Safety Journal(19) 「Controlled Flight into
Terrain/CFIT- Risk Avoidance」，May. 1999. Original
sourceis from AIC（Aeronautical Information Circular）
38/1999, Civil Aviation Adminstration, United Kingdom.
【§1.3.2.1】
11、Robert L. Helmreich, Universityof Texas Aerospace Crew
Research Project, Austin, Texas, USA 「Error Management
as Organizational Strategy」,Nov., 1998 轉載於1998年11
月飛航安全季刊第17期 【§1.3.2.2】
12、Reinhard Menzel ICAO secretariat ,ICAO Journal,
「 Analysis shows that CFIT continuous to Account for
the heaviest loss of life worldwide」, April, 1998
【§1.3.2.3】
13、John H. Enders, Vice Charman, Flight Safety Foundation,
「The Practice of Aviation Safety Observation 」, Novenber,
1995 【§1.3.2.5】
14、Learn about the data base, FAA’s new Aviation Safety
Information website,
http://nasdac.faa.gov/internet/fw_Learn.htm 【§1.3.2.6】
15、飛行安全季刊第23期「飛安指標」資料譯自網路
www.planecrashinfo.com,2000年6月 【§3.1】
19、Risk Management，Operator’s Flight Safety Handbook，
Issue 1 June 2000