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研究生:鄭金英
論文名稱:病歷品質對編碼品質、DRGs與健保給付之影響-以某區域教學醫院為例
論文名稱(外文):Medicatl record quality-an illustration of its impact upon a coding、diagnosis:an illustration of its impact upon a coding、diagnosis-related-group's and reimbursement
指導教授:李卓倫李卓倫引用關係
學位類別:碩士
校院名稱:中國醫藥大學
系所名稱:醫務管理研究所
學門:商業及管理學門
學類:醫管學類
論文種類:學術論文
論文出版年:2004
畢業學年度:92
語文別:中文
中文關鍵詞:診斷關係群病歷品質前瞻性預付制度個案對照研究
外文關鍵詞:Diagnostic Related GroupMedical Record QualityProspective Payment SystemCase-Control Study
相關次數:
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摘 要
我國自民國八十四年三月一日開始實施全民健保,為了控制醫療費用不斷上漲的壓力,在九十三年醫院總額的協商因素中納入住院支付制度方面實施診斷關係群預估支付制度(DRG/PPS;Diagnostic Related Group/Prospective Payment System),取代論量計酬制度(FFS;Fee For Service),而DRG/PPS制度是包括疾病診斷、手術、併發症及合併症、出院狀況、性別、年齡等所形成的一種病例分類系統。其分派流程乃由疾病分類人員依主治醫師所列之主次診斷、主次處置編碼,再由HCFA分派DRG碼,最後依DRG之權值點數換算為醫療償付金額,故疾病分類人員完全依據記載病人住院醫療過程與處置完整的病歷,作為正確編碼的基礎。
本研究目的在探討病歷記錄品質對疾病編碼品質及健保支付差異額之影響,研究樣本以某區域教學醫院之九十二年一~十二月份出院病人中「一般案件」為母全體,「費用異常」為個案組,再以性別及DRG為配對條件,以個案對照1:4的比例,隨機選取對照組之個案對照研究「Case-Control Study」,統計方法採條件式羅吉斯迴歸模式 (Conditional Logistic Regression Model),估算危險比值(Odds Ratio,OR)及其95%信賴區間(Confidence Interval,CI) ,參數的估計採最大概似估計量(Maximum Likelihood Estimate,MLE)。
研究結果顯示:(1) 病歷記錄品質影響疾病編碼品質:個案組危險比值是對照組的10.88倍,顯示病歷記錄品質影響疾病編碼品質。(2)病歷記錄品質影響DRG歸屬:個案組之「DRG改變」的危險比值是對照組的55倍,顯示病歷記錄品質影響DRG歸屬。(3) DRG之錯誤歸屬使個案組減少4,477,602元收入。
本研究建議:(1)衛生主管機關應結合醫院評鑑落實醫院平時重視病歷書寫品質。(2)規劃病歷記載完整性與正確性品質審查機制。使病歷記錄自病患入院之初即遵循一套即時有效率有效益且持續性監控機制,建構最有利之實行環境。
Abstract
On March 1, 1995, the universal health care system was initially implemented in Taiwan. Considering continuous inflation of medical costs, the Diagnostic Related Group/Prospective Payment System (DRG/PPS) was proposed to replace Fee For Service (FFS). The DRG is a disease classification system that consists of many parameters, including disease diagnosis, surgery, disease complications and co-complications, condition of patient at discharge, gender and age. The system is based on the completion and accuracy of disease classification, disease coding and medical records. The objective of this study was to assess the effect of the quality of medical records on medical payments. Research design used a case-control study. The population came from a hospital case data set collected from January to December 2003. Case group was selected based on medical payments that deviated from the reasonable and customary scale. Gender and DRG parameters were used to match the case group and control group. A conditional logistic regression model was employed to calculate the odds ratio at a 95% confidence interval. Research results indicated: (1) An odd ratio between case group and control group was 55. The case group was affected by the quality of medical record used by the DRG classification. This indicates that the quality of medical records had a significant effect on the DRG classification. (2) An odd ratio of 10.88 between case group and control group based on the quality of medical record affecting disease coding. This shows that the quality of medical record significantly affected disease coding. (3) The misclassification of DRG in the case group contributed to the loss of NT 4,477,602. The results of this study led to a recommendation that health agencies work with hospital management officials to correctly record data in medical records. Furthermore, establishing a system of evaluation and quality control would improve the completeness and accuracy of medical records. Therefore, this study concludes that ongoing and continuous monitoring of patient records is needed to implement an effective health care payment policy.
目 錄
第一章 緒論 -----------------------------------------------------------------------------------------1
第一節 研究動機-----------------------------------------------------------------------------------1
第二節 研究背景-----------------------------------------------------------------------------------2
第三節 研究重要性--------------------------------------------------------------------------------4
第四節 研究目的-----------------------------------------------------------------------------------5
第五節 名詞解釋-----------------------------------------------------------------------------------6
第二章 文獻探討------------------------------------------------------------------------------------10
第一節 病歷之功能------------------------------------------------------------------------------- 10
第二節 病歷記錄之內容------------------------------------------------------------------------- 11
第三節 病歷記錄品質、疾病分類(ICD)與診斷關係群(DRGs) ------------------------- 13
第四節 病例組合指標---------------------------------------------------------------------------- 25
 第五節 DRGs的基本概念------------------------------------------------------------------------28
第六節 各國DRGs的演進---------------------------------------------------------------------- 30
第七節 病歷品質對醫療費用的影響-----------------------------------------------------------37
第八節 病歷品質對DRGs的實證研究--------------------------------------------------------38
第三章 研究材料與方法----------------------------------------------------------------------------40
 第一節 研究設計與研究架構---------------------------------------------------------------------41
 第二節 研究假說------------------------------------------------------------------------------------43
 第三節 研究對象與資料收集---------------------------------------------------------------------44
 第四節 研究變項操作型定義---------------------------------------------------------------------48
 第五節 資料處理、審查與DRGs指派---------------------------------------------------------52
 第六節 研究資料信效度檢測---------------------------------------------------------------------53
 第七節 資料處理與分析---------------------------------------------------------------------------57
第四章 研究結果-------------------------------------------------------------------------------------58
 第一節 全部樣本基本資料描述------------------------------------------------------------------58
 第二節 病歷記錄品質對異常個案危險比值分析---------------------------------------------76
 第三節 影響異常個案之多重因子危險比值分析---------------------------------------------98
第五章 討論與建議---------------------------------------------------------------------------------103
 第一節 主要研究發現之討論--------------------------------------------------------------------103
 第二節 其他發現之討論--------------------------------------------------------------------------114
 第三節 建議-----------------------------------------------------------------------------------------117
 第四節 研究限制-----------------------------------------------------------------------------------125
第六章 參考文獻------------------------------------------------------------------------------------126
表目錄
表2-l 五種病例組合方式之比較-------------------------------------------------27
表2-2 四種常見 DRGs 系統之比較-----------------------------------------------35
表3-1 抽樣應檢附內容---------------------------------------------------- -------46
表3-2 健保住院科別------------------------------------------------------ ------- 49
表 3-3 疾病編碼正確性-------------------------------------------------------------55
表 3-4 原始病歷與原分類編碼比較之一致性------------------------------------56
表4-1 連續變項描述性統計表-----------------------------------------------------59
表4-2 類別變項描述性統計表-----------------------------------------------------59
表4-3 類別變項描述性統計表(疾病別)------------------------------------------61
表4-4 疾病別住院天數分析表-----------------------------------------------------63
表4-5 疾病別暨DRG住院數分析表----------------------------------------------63
表4-6 醫療利用描述性統計表-----------------------------------------------------67
表4-7 疾病別醫療費用分析表-----------------------------------------------------68
表4-8 類別變項描述性統計表-----------------------------------------------------71
表4-9 各季CMI與Base rate分析表----------------------------------------------74
表4-10 疾病編碼錯誤原因歸類----------------------------------------------------74
表4-11 病歷記錄品質不良錯誤原因歸類-----------------------------------------74
表4-12 病歷記錄品質不良與DRG歸類之分析------------------------------------75
表4-13 個案組與對照組之人口特徵危險比值比較分析--------------------------78
表4-14 個案組與對照組之人口特徵年齡調整化危險比值比較分析-------------78
表4-15 個案組與對照組之次診斷數危險比值比較分析---------------------------79
表4-16 個案組與對照組之次診斷數年齡調整化危險比值比較分析--------------79
表4-17 個案組與對照組之處置數危險比值比較分析------------------------------80
表4-18 個案組與對照組之處置數年齡調整化危險比值比較分析-----------------80
表4-19 個案組與對照組之總編碼數危險比值比較分析----------------------------81
表4-20 個案組與對照之總編碼數年齡調整化危險比值比較分析-----------------81
表4-21 個案組與對照組之病例特性危險比值比較分析----------------------------83
表4-22 個案組與對照組之病例特性年齡調整化危險比值比較分析-------------83
表4-23 個案組與對照組之醫療資源危險比值比較分析----------------------------85
表4-24 個案組與對照組之醫療資源年齡調整化危險比值比較分析--------------85
表4-25 個案與對照組之病歷品質危險比值比較分析------------------------------87
表4-26 個案與對照組之病歷品質年齡調整化危險比值比較分析-----------------88
表4-27 個案與對照組之改變DRG歸屬危險比值比較分析-------------------------89
表4-28 個案組與對照組之改變DRG歸屬年齡調整化危險比值比較分析--------90
表4-29 各DRG改變後醫療費用減少之損失分析表---------------------------------92
表4-30 個案組經修正後實際醫療費用與該平均費用之差異分析表--------------96
表4-31 DRG creep 分析表-----------------------------------------------------------97
表4-32 影響異常個案之多重因子調整化危險比值分析--------------------------100
圖目錄
圖2-1 醫院中常規的病歷內容-------------------------------------------------------13
圖2-2 DRG分派流程----------------------------------------------------------------21
圖2-3 病歷審核系統運作-------------------------------------------------------------22
圖2-4 PRO審核流程-----------------------------------------------------------------23
圖2-5美國老人醫療保險審核流程---------------------------------------------------24
圖2-6 DRGs GROPPER 分類路徑----------------------------------------------------28
圖2-7單一MDC 下之DRGs分類架構----------------------------------------------29
圖2-8 AP-DRGs-------------------------------------------------------------------------33
圖2-9 ICD-9-CM DRGs (第二代表)形成過程----------------------------------------34
圖3-1本研究之研究設計-------------------------------------------------------------41
圖3-2本研究之研究架構-------------------------------------------------------------42
圖3-3 162名之個案組及648名對照個案之選取流程-------------------------------45
圖3-4 樣本篩選流程-------------------------------------------------------------------52
圖5-1 DRGs Optimizer 使用流程圖-------------------------------------------------107
附錄
附錄一、醫療爭議病歷記載問題彙總-----------------------------------------------------------136
附錄二、改善費用申報制度績效方法---------------------------------------------------------137附錄三、HCFA DRGs Definition Manual 第十八版-------------------------------------------138
附錄四、台灣DRGs Definition Manual第一版---------------------------------------------139
附錄五、台灣第一版相對權值表----------------------------------------------------------------140
附錄六、病歷審查表--------------------------------------------------------------------------------141
附錄七、UB-92表格---------------------------------------------------------------------------------142
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