臺灣博碩士論文加值系統

近年來，因經濟不景氣、失業率攀升的社會及經濟環境的外在環境變遷下，利用購買保險來詐領或濫用保險金的情況有急遽增加的趨勢。從過去常見的詐殘，詐傷等利用意外傷害、身故或殘癈等行為樣態，迄近兩年來已轉向利用「住院醫療險」及「住院日額險」，以短期內出險或持續性的發生小病久住或多次入出院等，濫用保險的比率幅提升，已然成為保險詐欺的大宗。
本論文主要是藉由S公司之理賠個案，以個案研究之方式，作深入性之探討、整理分析，找出醫療保險金被濫用之風險來源及可能的道德風險、逆選擇等共通因素及特徵，提供壽險公司之核保、理賠工作之風險控管參考指標，以及公司商品設計、精算危險估計時，得以研發其驅避之策，以減少道德風險及逆選擇案件之發生，並探討相關法令與現今壽險業經營所面臨的風險與挑戰，研討建議具體改善之方案，以期有效遏阻保險詐欺行為擴大，建立台灣社會全民對「保險」的正確觀念與認知，改善壽險企業經營與法律客觀環境之健全發展。

In recent years, the fraud or abuse of using life insurance has a rapidly increase due to the economic downturn and the rising unemployment. Until the last two years, the trend has shifted from the previous frauds by using of accidental injury, death or handicapped to the new frauds by using of the regulation of " the hospital medical insurance " and " the amount of hospitalization insurance ", extracting insurance by extracting in short-term, by long-residents for minor illness or by frequent-hospitalization-discharged. The increasing ratio of the new abuse has become the major part of the current life insurance fraud today.
This thesis intends to identify the risk of medical insurance abuse, moral hazard, adverse-selection and other related factors or characteristics. The study results can provide life insurance industry a reference of claim, risk management, insurance product design, actuarial risk estimates. Besides, they can provide research and development strategy for its repellent to reduce moral hazard and adverse-selection cases, provide specific proposals to improve the industry program, effectively curb the expansion of the insurance fraud. In the last, establish a right awareness concept to improve the industry business and legal objective environment.

目 錄
第一章 緒論 1
第一節 研究動機及背景 1
第二節 研究目的 3
第三節 名詞解釋 4
第四節 研究流程 5
第二章 基礎理論與文獻探討 6
第一節 保險與保險法的基本精神 6
第二節 「資訊不對稱」對壽險業經營風險之探討 14
第三節 「保險詐欺」之道德風險探討 25
第四節 壽險公司面臨保險濫用之問題探討 31
第三章 研究方法 37
第一節 研究架構 37
第二節 個案研究 38
第三節 研究對象與資料分析方法 39
第四章 個案研究分析 40
第一節 實際個案基本資料分析 40
第二節 依個案類型特徵及經驗歸納分析 47
第五章 結論與建議 57
第一節 研究結論 57
第二節 研究建議 60
參考文獻 66



表目錄
表2-1-1：保險的原理 7
表2-1-2：英美法有關「誠信」之不同層次 8
表2-1-3：傳統（英美）保險法「最大誠信」之五大特徵 9
表2-1-4：誠信原則之時代弱化趨勢（最大誠信或最小誠信！） 10
表2-1-5：保險法第64條告知義務規定之發展演變 12
表2-3-1：「保險詐欺」的定義 25
表2-3-2：「醫療保險金給付」常見之爭議類型 28
表2-4-1：民國93至99年度保險犯罪案件型態分類統計 32
表2-4-2：民國93至99年度人身保險各年度理賠率分析報表 33
表2-4-3：民國95至99年度人身保險理賠申訴案件險種佔率分析 35
表2-4-4：民國95至99年度理賠爭議類型分析-各項佔率統計表 35
表4-1-1：個案1被保險人甲先生之契約投保狀況 41
表4-1-2：個案1被保險人甲先生之理賠記錄及醫療保險金給付狀況 41
表4-1-3：個案2被保險人 乙先生之契約投保狀況 42
表4-1-4：個案2被保險人 乙先生之理賠記錄及醫療保險金給付狀況 43
表4-1-5：個案3被保險人 丙先生之契約投保狀況 44
表4-1-6：個案3被保險人 丙先生之理賠記錄及醫療保險金給付狀況 44
表4-1-7：個案4被保險人 丁丁家族之契約投保狀況 45
表4-1-8：個案4被保險人 丁丁家族之理賠記錄及醫療保險金給付狀況 46

表4-2-1：醫院病床數統計表 47
表4-2-2：四大個案類型之經驗特徵歸納差異表 54
表4-2-3：四大個案類型之風險掌控分析表 55
表4-2-4：四大個案類型之相關法源規範分析表 56





圖目錄
圖1-1-1：研究流程圖 5
圖2-1-1：保險法的特有義務流程圖 10
圖2-2-1：締結保險契約之相關服務及相對義務流程圖 14
圖2-3-1：逆選擇及道德危險惡性循環圖示 24
圖2-4-1：民國93至99年度保險犯罪案件各型態之件數統計圖 32
圖2-4-2：民國91至99年度理賠申訴件數統計圖表 33
圖2-4-3：民國95至99年度人身保險理賠申訴案件險種佔率圖 34
圖2-4-4：民國95至99年度理賠爭議類型分析佔率圖 36
圖3-1-1：研究架構圖 37

參考文獻
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