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研究生:王芩憶秦
研究生(外文):Wang, yi-chin
論文名稱:全民健保採論人計酬制可行性分析--以調整後平均個人費用為核心
論文名稱(外文):Health Insurance Based on Capitatipn--A Feasibility Study Centred on Adjust Averaged Per Capita Cost
指導教授:陳孝平陳孝平引用關係
指導教授(外文):Michael S.Chen
學位類別:碩士
校院名稱:國立中正大學
系所名稱:社會福利學系
學門:社會服務學門
學類:社會工作學類
論文種類:學術論文
畢業學年度:86
語文別:中文
論文頁數:120
中文關鍵詞:全民健保醫療組合論人計酬制風險套利
外文關鍵詞:Health InsuranceHMOCapitationCream-skimming
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摘要:全民健康保險法第八十五條為健保體制埋下落日條款:須於健保實施
滿兩年的半年內須修法改制,否則現行健保法即失效.健保自八十四年三月
實施至今年(八十六)三月已滿兩年, 因此對全民健保的改制就成為一項重
要的公共政策議題.在未來改制的種種方案中,健保局葉金川總經理曾公開
表示民國八十八年將試辦醫療組合制度.所謂醫療組合制度即是以健保局
或另成立健保基金會作為全國的單一保險人,統籌辦理承保與財務業務,醫
療給付業務以論人計酬方式開放民營,與醫療院所簽約,促成以醫療院所為
主導的醫療組合.形成醫療組合模式之後,醫療機構方面必須在論人計酬之
後自行負擔財務平衡的責任;民眾研而言,必須犧牲部份的就醫選擇權來換
取醫療服務提供者因競爭所提供的較佳服務.此醫療模式的優點是:抑制如
現行論量計酬制導致不必要的重複檢驗,浪費醫療資源,促使醫療機間構間
的的整合機制.其缺點是:此模式的支付方式--論人計酬支付鞥公式核算不
易,以及保險逆選擇,風險套利的行為發生,進而影響到醫療服務品質.我國
未來採醫療組合制度的可能方式雖以大型醫院主導成立的可能性較高,但
為使基層醫療有立足及發展空間,亦可考慮以基層診所為核心的醫療組合
模式.前者的優點是大醫院的科別完整,管理較具規模與上軌道,較具財務
核算鞥經驗,在實施上較方便.但亦有其潛在隱憂:如容易促使醫療資源更
往大醫院集中,造成基層醫療的萎縮.後者的優點是:落實基層醫療服務,有
效使用醫療資源,因而家庭醫師制度更健全;缺點就是目前基層診所數量眾
多,科別不完整,整合不易.因此,在本論文中分別檢試國外實施類似醫療組
合制度及論人計酬制的經驗,作為參考借鏡.另外,本論文以舉辦三場焦點
團體座談,來評估大型醫院轉型為醫療組合的條件,考量因素. 以問卷調查
法來蒐集基層診所(聯合門診與聯合診所)轉型為醫療組合的可行性,考慮
條件.本文的研究結果歸納下列幾點建議,作為未來實施醫療組合制度的參
考: 1.建立完整的被保險人資料庫,以作為估算以人頭為單位的醫療費用
支付基礎.2.醫療組合主體評估:以大型醫院或是基層診所為核心的醫療組
合,各有其優缺點.因此,在 未來考慮實施醫療組合制度時,須適切評估其
影響層面.3.考量民眾的接受程度:在醫療組合模式之下,民眾就醫流程相
異於現制,其就醫的自由性受 到相當的限制,容易引起民眾的反彈.所以,
在實施之前必須先導正民眾就醫習性.

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