摘 要

台電核能電廠所發生的異常事件經常成為媒體報導的首要對象，累計過去幾年的事件，其中多起異常事故有重覆發生的現象。針對這些現象探究其原因，主要是既有人為疏失防範策略之存在缺失，此缺失的原因為人員作業於情境不明確時技術認知不足或不正確所導致。本研究試圖以組織學習的觀點，針對既有防範策略之缺失所造成人員有限的學習，來尋求一合理的解案。
首先透過既有防範策略特性及其缺失加以探究，並對各個防範策略關鍵要素的假設分別加以了解及分類，進而藉由組織學習所提供重覆發生解案的各種型模有效特性一一加以解析。最後，依據這些型模的特性分別針對既有人為疏失防範策略提出可行的增益成效，為組織學習在人為疏失防範上意涵之所在。
經由實例舉隅加以印證，此結果對實務上的應用可行性，並發現一個有效防範策略除了須具有綜效的特性，並存在著一個解凍－改變－結凍的機制。此種機制存在於組織學習做為人為疏失防範策略中，其目的不外是讓行動當事者及組織的心智模式維持世界觀，有效地且正確地對環境產生回應，且讓人為疏失的重覆發生事件不再出現。

ABSTRACTS

The abnormal incident happened in last few years in the nuclear power plant of Taiwan power company had been major report subject of the press, accumulated incident happened in previous years, there was phenomena of reoccurrence in several cases. We discuss the cause subject to these phenomena are main defect of the existing human prevention strategy. The cause of these defect was due to the deficiency or incorrect of technical recognition of the personnel work under uncertain situation. This study subject to the limited learning resulting from deficiency of existing prevention strategy and try to seek a reasonable resolution based on the view of organization learning.

First we discuss according to the characteristic of existing prevention strategy and its defect, understand and categorize respectively to the assumption of the key factors of each existing prevention strategy, and analyze the effective characteristic of each model of the resolution of reoccurrence provided by organization learning one by one, finally raise the feasible increment effect subject to all human error prevention strategy respectively according to the characteristic of these model, these are the implication of the organizational learning in prevention strategy of human error.

Proving by the case example, this consequent is feasible in practice application, and found that a effective prevention strategy in addition to characteristic of synthesis, it possess mechanism of unfreezing, change, freezing as well. The purpose of the existence of these mechanism in the organization learning which serve as human error prevention strategy are no more than maintaining the weltanschauung (World View) of the mental model of the action client and the organization, response to the environment effectively and correctly, and prevent the reoccurrence of the human error.

目 錄
中文論文摘要‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧i
英文論文摘要‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧ii
誌 謝‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧iii
目 錄‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧iv
表 目 錄‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧viii
圖 目 錄‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧ix


次 目 錄
第一章 前言
1.0 研究動機與背景‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧1
1.1 研究架構‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧2
1.2 研究步驟‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧2
1.3 問題定義‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧4
1.4 研究目的‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧4
第二章 人為疏失與既有的防範策略
2.0 前言‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧5
2.1 人為疏失之定義‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧5
2.1.1 靜態的描述‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧5
2.1.2 動態的描述‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧5
2.1.3 有目的的描述‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧6
2.1.4 小結‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧6
2.2 既有人為疏失防範策略及其缺失‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧7
2.2.1 社會科技方法‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧9
2.2.2 認知程序方法‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧11
2.2.3 人因工程方法‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧13
2.2.4 傳統安全方法‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧15
2.2.5 小結‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧17
第三章 組織學習相關理論概述
3.0 前言‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧21
3.1 學習與組織學習‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧21
3.1.1 學習的概念‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧21
3.1.2 組織學習的概念‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧22
3.2 行動理論及實用型模的啟示‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧22
3.2.1 行動的理論‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧23
3.2.1.1 何謂行動的理論‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧23
3.2.1.2 命題形式‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧23
3.2.2 行動的理論之種類‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧23
3.2.3 實用理論型模的建構‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧ ‧‧‧‧‧23
3.2.4 實用理論型模I的建構‧‧‧‧‧‧‧‧‧ ‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧24
3.2.5 組織的有限學習系統型模‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧25
3.2.6 實用理論型模II的建構‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧26
3.2.7 組織學習系統型模II‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧24
3.3 認知歷程‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧28
3.3.1 知識獲取‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧29
3.3.1.1 天生學習‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧29
3.3.1.2 經驗性學習‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧29
3.3.1.3 代表性學習‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧30
3.3.1.4 移植‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧30
3.3.1.5 尋找與注意‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧30
3.3.2 資訊分配‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧30
3.3.3 資訊詮釋‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧30
3.3.3.1 認知的圖式‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧30
3.3.3.2 媒介的豐富度‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧31
3.3.3.3 資訊的過量‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧31
3.3.3.4 忘卻學習‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧31
3.3.4 組織記憶‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧31
3.4 第五項修練‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧32
3.4.1 第一項修練(自我超越) ‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧32
3.4.2 第二項修練(心智模式) ‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧33
3.4.3 第三項修練(共同願景) ‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧34
3.4.4 第四項修練(團隊學習) ‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧34
3.4.5 第五項修練(系統思考) ‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧35
3.5 Kim氏之組織學習模式‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧36
3.5.1 個體學習‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧37
3.5.2 單迴路與雙迴路學習‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧37
3.5.3 個體心智模式‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧38
3.5.4 共同心智模式‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧39
3.6 小結‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧42
第四章 組織學習在組織人為疏失防範上的意涵
4.0 前言‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧45
4.1 組織學習增長了人為疏失防範策略上所須具備的反應能力‧‧‧‧46
4.2 組織學習對既有的人為疏失防範策略的增益成效‧‧‧‧‧‧‧‧‧50
4.3 組織學習觀點下之人為疏失防範策略的實現‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧62
第五章 實例舉隅
5.0 人為疏失的問題肇因分析‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧66
5.1 運轉/維護人員人為疏失分析‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧73
5.2 運轉/維護部門人員在相關設備引起的跳機事故重覆發生案例‧‧74
5.3 電廠既有防範策略及其缺失‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧89
5.4 以組織學習為人為疏失防範策略‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧91
第六章 結論及建議
6.0 結論‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧98
6.1 建議‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧99
參考文獻‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧102

參 考 文 獻
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14.蔡正益，「核能電廠改善工程作業之流程妥適性評估」，國立交通大學，碩士論文，
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