臺灣博碩士論文加值系統

本研究目的有四：（一）比較臨床路徑實施前後病人基本特性、疾病特性、醫療模式、醫療品質指標、住院日數、住院醫療費用及病人滿意度的差異；（二）探討影響臨床路徑醫療模式、醫療品質指標、住院日數、住院醫療費用的相關因素；（三）瞭解臨床路徑實施後醫護人員的滿意度；（四）分析臨床路徑實施後醫療變異情形與原因，以作為修正臨床路徑模式的依據。
本研究以某醫學中心骨科實施「人工全膝關節置換術」臨床路徑前後240位病人為研究對象，利用回溯性研究方法及問卷調查，其重要研究結果如下：
一、 醫療過程
醫療模式方面，在控制病人因素之後，臨床路徑實施後可使檢查（驗）項目數減少3.44次、使用兩種（含）以上血管注射抗生素數量的機會是使用一種血管注射抗生素數量的0.20倍、使用血管注射抗生素小於四天的機會是使用血管注射抗生素大於四天的3.11倍。而臨床路徑實施並不會影響使用血管注射抗生素種類及手術後下床可行走天數。
醫療變異方面，發生臨床路徑變異最多的項目為活動，佔42.70﹪；其次為出院計劃，佔12.81﹪，而發生變異的原因則以病人因素佔最多，為74.10﹪。
二、 醫療結果
醫療品質指標方面，臨床路徑實施並不會影響其改變。
住院日數方面，臨床路徑實施前平均住院日數為11.77天，臨床路徑實施後平均住院日數為10.36天，經統計檢定無顯著的差異。但經適當分組，可發現在控制病人因素與醫療過程之後，臨床路徑實施後住院日數小於10天的機會是住院日數大於10天的7.36倍。
住院醫療費用方面，臨床路徑實施前平均住院醫療費用為145,248元，臨床路徑實施後平均住院醫療費用為130,039元，經統計檢定有顯著的差異。在控制病人因素與醫療過程之後，臨床路徑實施後可降低住院醫療費用16,973元。而臨床路徑實施並不會影響藥費佔醫療費用比率。
病人滿意度方面，臨床路徑實施並不會影響整體照護品質滿意度的改變。
三、 醫護人員滿意度
在量性的研究結果發現，醫師對整體照護品質的滿意度明顯低於護理人員。大部份醫師認為臨床路徑只是提醒醫師避免醫療資源浪費而已，而護理人員則認為如何確認病人進入臨床路徑及醫師不關心臨床路徑是推行中最困難的地方。
根據研究結果，本研究建議：醫院管理者應（一）安排有關臨床路徑、溝通技巧與人際關係等在職教育訓練課程；（二）於每一個病房設立具有專業知識與專職的管理人員，負責每日的變異資料收集與分析；（三）儘早配合資訊系統，確實掌握監控的即時性；（四）建立特定的臨床路徑評估指標，並繼續發展其他臨床路徑照護模式。臨床路徑的研究者與推廣者應（一）收集較長時間且較多家醫院的資料，以增加研究結果的外推性；（二）利用要徑法計算適當的住院天數；（三）以醫院成本代替醫療費用作為控制醫療費用成長的分析單位。

The objectives of this study are as follows: 1) to compare the following parameters before and after the implement of clinical pathway: patient characteristics, disease characteristics, practice pattern, medical quality indicator, length of stay, medical fee and patient satisfaction; 2) to determine the factors affecting practice pattern, medical quality indicator, length of stay and medical fee in clinical pathway; 3) to investigate the satisfaction score of the medical personnel after the implement of clinical pathway and 4) to analyse the pattern and causes of medical variance after implementation of clinical pathway, in order to provide evidence for correction of the practice pattern.
This retrospective study included 240 patients who underwent total knee replacement in the orthopedic department of one medical center in Taipei Taiwan; their medical records were reviewed and the patients were questioned with questionnaire.
The major findings of the study are as follows:
A. Medical process
With regard to the practice pattern, after controlling patient-related factors, implementation of clinical pathway could reduce 3.44 test items needed to be done; the odds ratio of using two (or more) kinds of intravenous antibiotic was 0.2 and that of administration of IV antibiotic less than 4 days was 3.11. Clinical pathway did not affect the kind of IV antibiotic and the day to ambulation post operation.
The two most common variance were ambulation (42.7%) and discharge plan (12.81%); and the most common cause for variance was patient factor (74.10%).
B. Medical outcomes
Implementation of clinical pathway did not affect the medical quality indicators.
The average length of stay (LOS) before and after implementing clinical pathway were 11.77 days and 10.36 days with no significant statistical difference. With further sub-grouping and controlling patient related factors and medical process, after implementing clinical pathway the chance of having a LOS of less than 10 days is 7.36 times greater than a LOS of longer than 10 days.
The total average admission fee before and after implementing clinical pathway were $145,218 and $130,039 reaching significant statistical difference. After controlling patient related factors and medical process, implementing clinical pathway could reduce the admission fee by $16,973. Clinical pathway had no influence on the percentage of drug fee in the admission fee.
Regarding patient’s satisfaction, clinical pathway did not influence the overall medical quality satisfaction score.
C. Satisfaction score of the medical personnel
Quantitative analysis of the study showed that the physicians’ medical quality satisfaction score was significantly lower than that of the nursing staff. Most physicians considered the clinical pathway only as a reminder to them not to abuse medical resources. The nursing staff reported that 1) to identify which patient was enrolled into the clinical pathway and 2) the indifference attitude of the physicians to clinical pathway were the two major problems encountered.
According to the results of this study, the following points are recommended:
The hospital administrators should:
a. Arrange continuous educational programs on clinical pathway, communication skills and interpersonal relationships;
b. Appoint a professional management personnel in each ward to collect variance information and perform analysis
c. Incorporate the information system to accurate and immediate monitoring
d. Establish specific clinical pathway assessment parameters, and continue to develop more clinical pathway caring system.
The investigators and promoters of clinical pathway should:
a. Collect long term follow up and multi-center data in order to improve the applicability of this study’s result
b. Calculate the most appropriate length of stay using CPM
c. Use hospital budget instead of medical cost as the index for controlling increasing medical costs

第一章緒 論1
第一節 研究緣起1
第二節 研究動機2
第三節 研究目的3
第四節 預期研究結果及其貢獻4
第二章文獻探討7
第一節 臨床路徑概述7
第二節 骨科臨床路徑的研究16
第三節 國內臨床路徑推行經驗20
第四節 個案醫院臨床路徑實施簡介27
第三章研究設計與研究方法28
第一節 研究設計與研究架構28
第二節 研究變項與操作型定義31
第三節 研究假說36
第四節 研究方法與材料37
第五節 資料處理與統計分析方法43
第四章資料分析結果47
第一節 病人因素之統計分析47
第二節 醫療過程之統計分析52
第三節 醫療結果之統計分析62
第四節 醫護人員滿意度之統計分析87
第五章討 論105
第一節 討 論105
第二節 研究限制118
第六章結論與建議120
第一節 結 論120
第二節 建 議122
參考文獻124
本土研究124
國外研究127

一、 本土研究
(一) 論文集
吳尤君：全人工髖關節置換術之成本效果分析。高雄醫學院公共衛生學研究所碩士論文，1996。
林 笑：骨科病患對護理照顧重要性的認知。國防醫學院護理研究所碩士論文，1987。
林玉梅：應用個案管理模式於髖關節置換術病人的照護成效。國防醫學院護理研究所碩士論文，1997。
林秀緞：地區教學級以上醫院臨床路徑實施現況成效及其相關因素探討。國立臺灣大學公共衛生學院醫療機構管理研究所碩士論文，1999。（尚未發表）
林興裕：論病例計酬支付制度對醫療服務使用之影響：以公保白內障手術為例。國立臺灣大學公共衛生學研究所碩士論文，1995。
邱瓊慧：論病例計酬制對醫院住診業務的影響－以闌尾切除術為例。國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文，1998。
袁光霞：髖關節病變接受關節置換術後患者人格韌性與其健康狀況相關性探討。國防醫學院護理研究所碩士論文，1994。
張敏琪：單純痔瘡手術臨床路徑先導研究。國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文，1997。
張靜芬：髖關節置換術病人復健活動及相關因素的探討。國防醫學院護理研究所碩士論文，1993。
梁 挋：運用全面品質管理於糖尿病患者出院準備服務計劃之成效探討。國防醫學院護理研究所碩士論文，1997。
莊逸洲：前瞻性支付制度之醫療管理模式建立與實證。中國醫藥學院醫管所碩士論文，1994。
許弘毅：全人工髖關節置換術術前與術後健康相關生活品質之比較。高雄醫學院公共衛生學研究所碩士論文，1997。
許茜甯：實施"單純性闌尾切除術"之臨床路徑的藥品使用評估及初期成本分析。國立臺灣大學醫學院藥學研究所碩士論文，1995。
陳怡秀：自然生產論病例計酬制對醫療資源耗用之影響－以三家醫學中心為例。國立臺灣大學公共衛生學研究所碩士論文，1995。
黃月芳：全髖關節置換術患者性生活狀況的探討。國立台灣大學護理學研究所碩士論文，1997。
楊貴蘭：髖關節置換術病患實施復健護理方案成效之探討。私立長庚醫學暨工程學院護理學研究所碩士論文，1997。
董正玫：臨床路徑對醫療成本與住院天數之影響－以某區域醫院之闌尾切除術為例。國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文，1998。
廖美南：應用個案管理於控制腦中風病患照護品質及成本效益之成效探討。台北醫學院護理學研究所碩士論文，1997。
廖述朗：醫院實施臨床路徑之影響評估－以台大醫院經尿道前列腺切除術為例。國立臺灣大學公共衛生學院醫療機構管理研究所碩士論文，1997。
賴憲堂：全民健康保險下疾病分類編碼品質與相關影響因素研究。國立台灣大學公共衛生學院公共衛生學研究所醫院管理組碩士論文，1996。
(二) 委託計劃
中華民國醫療品質協會：「八十八年度會員大會學術活動」書面資料，1999。
台灣省政府衛生處：「省屬醫療院局所推動臨床路徑成果發表會」書面資料，1999。
邱艷芬：全膝關節置換手術之醫療品質評估與緊要路徑之探討。行政院衛生署八十六年度委託研究計畫，計畫編號DOH86-NH-011，1997。
張睿詒：全民健康保險制度下醫療品質維護之研究。行政院衛生署八十六年度科技研究發展委託計劃，計畫編號DOH86-TD-124，1997。
莊逸洲：全民健康保險醫療服務及費用審查方法研究。行政院衛生署八十一年度科技計劃委託計畫，計畫編號DOH81-HI-012，1992。
陳筱華：全民健康保險分級醫療制度及成本效益評估--以脛骨骨折為例。行政院衛生署八十六年度科技研究發展委託計劃，計畫編號DOH86-TD-123，1997。
黃月桂：中央健保局住院醫療服務及專業審查之評估研究。行政院衛生署八十七年度委託研究計畫，計畫編號DOH87-NH-006，1998。
衛生署中央健康保險局：八十六年全民健康保險醫療服務分析。中華民國八十八年三月。
衛生署中央健康保險局：中央健康保險局業務摘要。中華民國八十八年三月。
藍忠孚：全民健康保險診療報酬預估支付制度之研究。行政院衛生署八十四年度科技計劃委託計畫，計畫編號DOH84-HI-002，1995。
(三) 期刊
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二、 國外研究
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