臺灣博碩士論文加值系統

面對虧損連連的全民健康保險，參考國外健康保險採行再保險的經驗，從實際全民健康保險住院醫療費用的經驗資料，運用再保險實務方面的知識與技術來探討高額住院醫療費用採行再保險的可行性。
本研究分成二部份，第一部份是分析全民健保住院醫療費用與洗腎、心室中膈缺損修補術住院醫療費用的結構與分布情形，第二部份是試算高額住院醫療費用的再保險及附加險保費，以及單項疾病(以洗腎、心室中膈缺損修補術為例)住院醫療費用的附加險保費。
研究資料是民國八十六年全民健康保險住院醫療費用抽樣檔及重大傷病住院醫療費用明細檔。研究結果顯示，將高額住院醫療費用的部份採用超額賠款再保險的方式時，需要支付的再保險保費達12,199,433,080元，約佔住院醫療費用部份的15.65%；若以附加險的方式，在不同的責任限額與部份負擔比率下，平均每人每年需要支出484.7~1825.1元。而單項疾病附加險保費分別為洗腎需29.6元/每人每年，心室中膈缺損修術需9.8元/每人每年。
現在的全民健保已出現虧損，無力提撥部份保費參加再保險，且現階段也尚未達到開辦附加險的條件。建議未來研究方向可以朝向配合支付制度的改革，模擬被保險人的規模、大小及危險集中的程度，分別精算再保險保費或附加險保費，以評估其可行性。

Facing to deficit of National Health Insurance (NHI), a tentative study of reinsuring high medical expense cases for National Health Insurance is conducted.
This study divided into two parts, the first part was about the expense structure of hospital inpatient patients included overall cases and specific diseases, e.g. dialysis and ventricular septal defect (VSD) repair surgery; the second part was about tentative calculation of reinsurance and additional insurance rates of above mentioned three kinds of patients ─ general high expense, dialysis and VSD repair surgery.
The database was retrieved from sampled file of general claimed database and catastrophic diseases database offered by National Health Insurance Bureau of 1997. The study results showed that the reinsurance fee of the high hospital inpatient patients using “Excess of loss reinsurance” manner was $12,199,433,080 , about 15.65% of annual inpatient medical expense. The study results also revealed that the additional insurance fee of the high hospital inpatient medical expense calculated by different limits and co-payment were ranged from $484.7 to 1825.1 per person per year. The additional insurance fee of specific disease, dialysis and VSD repair surgery, were $29.6 and $9.8 per person per year respectively.
The NHI budget is under deficit currently and couldn’t afford any further reinsurance fee, so it is unsuitable to set up any additional insurance program either. The future researches can be directed to payment system reform, and use simulation technique to estimate scale, magnitude and extent of hazard of the insured.

誌謝...…………………………………………………………………….I
中文摘要………………………………………………………………….III
英文摘要………………………………………………………………….IV
目錄……………………………………………………………………….V
表目錄…………………………………………………………………….VI
圖目錄…………………………………………………………………….VIII
附錄目錄………………………………………………………………….VIII
第一章 緒論…………………………………………………………….1
第一節 研究背景與問題描述……………………………………….1
第二節 研究動機與研究目的……………………………………….3
一、研究動機……………………………………………………….3
二、研究目的……………………………………………………….3
第三節 研究內容…………………………………………………….4
第二章 文獻探討……………………………………………………….6
第一節 再保險的意義、種類、原則……………………………….6
一、再保險之意義………………………………………………….6
二、再保險的功能………………………………………………….7
三、再保險的種類與方式…………………………………………11
四、再保險的基本原則……………………………………………23
五、自留額的定義與內涵…………………………………………25
第二節 國外健康保險再保險的現況………………………………27
一、德國……………………………………………………………27
二、美國……………………………………………………………27
第三節 健康保險採用再保險的理由………………………………29
第三章 研究方法………………………………………………………32
第一節 研究架構……………………………………………………32
第二節 研究資料……………………………………………………32
一、資料來源………………………………………………………32
二、抽樣方法………………………………………………………33
第三節 資料分析……………………………………………………33
一、業務量分析的方法……………………………………………34
二、再保險保費計算方法…………………………………………34
三、附加險保費計算方法…………………………………………35
第四節 研究變項與說明……………………………………………36
一、自變項…………………………………………………………36
二、應變項…………………………………………………………37
第五節 研究假設與研究限制………………………………………37
一、研究假設………………………………………………………37
二、研究限制………………………………………………………38
第四章 研究結果………………………………………………………40
第一節 資料分析……………………………………………………40
一、資料合理性分析………………………………………………40
二、住院醫療費用分析……………………………………………41
(一)整體住院醫療費用之分析……………………………………41
(二)洗腎住院醫療費用之分析……………………………………43
(三)心室中膈缺損修補術住院醫療費用之分析…………………43
第二節 再保險保費之試算…………………………………………46
一、再保險種類的選擇……………………………………………46
二、再保險保費試算………………………………………………48
第三節 附加險保費之試算…………………………………………49
一、公式介紹………………………………………………………50
二、試算結果………………………………………………………51
(一)責任限額為135,000元時……………………………………51
(二)責任限額為住院醫療費用前百分之十、百分之五及百分
之一的金額，以及部份負擔為5%、10%、15%、20%時……51
(三)洗腎住院醫療費用採行附加險時保費之試算………………52
(四)心室中膈缺損修補術住院醫療費用採行附加險時保費之試算…52
第五章 討論………………………………………………………………54
第一節 再保險可行性之探討…………………………………………54
第二節 附加險可行性之探討…………………………………………57
第六章 結論與建議………………………………………………………60
第一節 結論……………………………………………………………60
第二節 建議……………………………………………………………61
第三節 未來後續研究方向……………………………………………62
參考書目……………………………………………………………………63

壹、 中文部份
1、袁宗蔚，再保險論，民國61年10月初版。
2、陳繼堯，再保險實務研究，民國65年3月初版。
3、財團法人保險事業發展中心，再保險訓練教材，民國80年4月。
4、陳雲中，保險學要義-理論與實際，民國81年5月修訂版。
5、R.Philippe Bellerose; F.C.I.I.;C.DIP.A.F.著，羅漢文譯，再保險要義(Reinsurance for the beginner)，財團法人保險事業發展中心，民國81年12月。
6、中央再保險公司，重大疾病保險之研究，民國85年3月。
7、行政院衛生署，全民健康保險保險人組織改制可行方案公聽會會議實錄，民國85年。
8、李家泉，健康保險各種經驗之建立、編表及費率調整之探討，財團法人保險事業發展中心，民國86年4月。
9、陳孝平，從財務制度評估全民健康保險的各種改革方案，行政院衛生署，1997。
10、財團法人保險事業發展中心，傷害及健康保險，民國87年10月。
11、行政院衛生署，醫療管理法規，民國87年12月 。
12、張博論，醫療費用結構分析-兼論門診、住院分項保險之可行性，行政院衛生署，1998。
13、張紘炬，全民健康保險民意調查，行政院衛生署，1998。
14、藍忠孚總編輯，全民健保之評析與展望，國家衛生研究院，民國八十七年。
15、李丞華、周穎政，全民健康保險統計圖表及跨國性比較研究，行政院衛生署，1999。
16、蘇喜，全民健康保險費率精算模式之研究，行政院衛生署，1999。
17、中國時報社論，預計今年十月份將出現安全準備金低於單月醫療支出的底線，中國時報，5.5，民國89年。
貳、英文部份
18、Newhouse J.P. etc , Adjusting capitation rates using objective health measures and prior utilization , Health Care Financing Review. 10(3):41-53 , spring 1989.
19、Bovbjerg R.R. , Reform of financing for health coverage : what can reinsurance accomplish ? , Inquiry 29(2):158-175 , 1992 summer.
20、Graf von der Schulenburg JM . Forming and reforming the market for third-party purchasing of health care : a German perspective. Soc Sci Med,39(10):1473-81 1994 Nov.
21、Ryan J.B. , Desonier A.C.. Purchasing provider stop-loss reinsurance. Healthcare Financial Management. 50(1):18, 20, 1996 Jan.
22、Ryan J.B., Desonier A.C.. Cost-effective choices for provider stop-loss reinsurance. Healthcare Financial Management. 50(2):20, 22, 1996 Feb.
23、Coughlin , Kenneth M . Filling the gaps in Stop-loss insurance. Bussiness and Health,40-49, 1992 Sep.