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研究生:江琇琴
研究生(外文):Chiang, Hsiu-Ching
論文名稱:論病例計酬醫師績效模式之建立及其在臨床路徑變異控制之應用
論文名稱(外文):Construction of the Physician Performance Model under Case Payment and its Application on Clinical Pathway Variance Control
指導教授:郭乃文郭乃文引用關係劉 立
指導教授(外文):Kuo, Nai-WenLiu, Li
學位類別:碩士
校院名稱:台北醫學院
系所名稱:醫學研究所
學門:醫藥衛生學門
學類:醫學學類
論文種類:學術論文
論文出版年:2001
畢業學年度:89
語文別:中文
論文頁數:140
中文關鍵詞:論病例計酬臨床路徑變異控制技術績效管理績效
外文關鍵詞:Case Payment Reimbursement SystemClinical PathwaysVariances ControlTechnique PerformanceManagement Performance
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全民健康保險陸續實施論病例計酬支付制度,促使醫院紛紛採用臨床路徑以加強醫療管理。然臨床路徑實施之變異勢所難免,發展臨床路徑變異管理並兼顧以病患為主(Patient Centered)實為重要課題。本研究以臨床路徑為基礎,而以預算為控制變異的目標,以建構論病例計酬最佳之醫師提成模式為法門。
為達成以預算為控制變異的目標,本研究特訂定最低、最適與最高三個醫療費用金額來規範臨床路徑之成效。最低醫療費用乃是基本所須;最低醫療費用至最適醫療費用之間金額,乃是增加病患滿意度的最佳利器;最適醫療費用乃是預算的目標;由最適醫療費用遞增至最高醫療費用之過程,對病患滿意度之邊際效用過低,對醫院及醫師而言已缺乏意義之耗損。
傳統衡量醫師績效的方式是以醫師實際執行醫療技術為計算基礎,並作為支付醫師提成金額之標準,故稱之為技術績效。論病例計酬支付制度實施後,經醫師努力執行個案管理,可使實際醫療費用低於支付定額,成就醫院額外收益之功不可沒。因此本研究提出最佳論病例計酬醫師績效模式,將額外收益之部分與醫師共享,稱為管理績效。技術績效需要醫院付出相對成本,而管理績效則純粹是收益。
本研究利用技術和管理績效之多寡,來控制最低、最適和最高醫療費用之消長。透過技術與管理績效之交互作用,推導出最佳醫師提成模式,以產生臨床路徑變異指引,導引醫療人員在可容許變異下,控制醫療費用於最適範圍內。實施後超額之比率及平均與最高金額皆呈下降,最低金額則因投資區之驅使而上升且更接近最適醫療費用,同時平均利潤亦反虧為盈,營造醫院、醫師與病患三贏的醫療環境。
Since the introduction of the “case payment reimbursement system” under the National Health Insurance program in Taiwan, clinical pathways have been gradually employed by most Taiwan hospitals as a tool for cost controlling. However, the variance of clinical pathways appears frequently. It is thus a subject for study to develop an effective tool for patient-centered variance control of clinical pathways. This study aims to contruct the best physician performance rewarding (physician fee) model under the case payment reimbursement systems and establishes its application on clinical pathways variance control.
To achieve the purpose of budgetary control, we design the three figures, minimal fee, optimal fee, and maximal fee, to monitor the effectiveness of clinical pathways. The minimal fee is essential to maintain the quality of health care, the optimal fee is the budget, and the maximal fee is a ceiling to prevent loss. Costs between the minimal fee and the optimal fee may be regarded as an investmnet in increasing patients’ satisfaction with the medical care offered. On the contrary those between the optimal fee and the maximal fee are not significant expenditure to both hospital and physicians because the corresponding marginal utility of patients is too low.
The traditional measurement of physician performance, as a standard of rewarding, is based on the services provided by the physicians. However, under the case payment system, the payment hospital received is a fixed amount per case. It follows that hence the hospital will suffer losses provided that the medical costs are larger than the outliers. We use the two terms, technique performance and management performance, to refer to the traditional physician performace and the efforts made by the physician at case managemnet, respectively. To achieve technique performance, it spends resources of the hospital. But management performance purely makes a profit. In our best physician performance rewarding model, the profits due to management performance are shared between the hospital and the physician.
In light of technique performance and management performance, we construct the best physician performance rewarding model to generate the variance control guidelines of clinical pathways to remind the physicians of controlling costs, within the tolerable variance of clinical pathways, among minimal fee, optimal fee, and maximal fee. The emprical evidence of our study shows that the intervention do provide incentives for the physician, as a budget holder, to be cost-conscious. In each DRG category, both maximal medical cost and occurrences of excesses of medical cost over outliers take drops. The minimal medical cost, due to the investment area, grows to approach the optimal fee. In the meanwhile, the average medical costs also indicate profits rather than losses. These reveal we are moving towards a hospital, physicians, and patients’ all-win medical environment.
目  錄
頁次
誌謝I
中文摘要II
英文摘要IV
目錄VI
表目次VIII
圖目次XIII
第一章 緒論1
第一節 研究動機1
第二節 研究目的3
第二章 文獻探討4
第一節 全民健康保險支付制度4
第二節 臨床路徑11
第三節 醫師費15
第三章 研究方法19
第一節 研究架構19
第二節 研究假設20
第三節 研究變項與操作型定義21
第四節 研究設計24
第五節 研究工具31
第六節 研究材料34
第七節 資料處理及分析37
第四章 研究結果41
頁次
第一節 研究樣本基本分析概述41
第二節 醫療資源耗用影響分析51
第三節 品質指標分析108
第五章 討論112
第一節 討論112
第二節 研究限制127
第六章 結論與建議128
第一節 結論128
第二節 建議129
參考文獻132
中文部分132
英文部分134
附錄136
表目次
頁次
表2-1各種支付制度比較表6
表3-1研究變項之操作型定義22
表3-2醫療費用與績效類別及醫院盈餘概況26
表3-3臨床路徑變異指引33
表3-4婦產科論病例計酬實施項目36
表4-1篩選前DRG別各類別變項基本資料42
表4-2篩選後DRG別各類別變項基本資料42
表4-3研究樣本連續變項基本資料一覽表46
表4-4研究樣本醫師別類別變項基本資料一覽表47
表4-5-1子宮肌瘤切除術、子宮鏡子宮肌瘤切除術醫師別類別變項基本資料
一覽表48
表4-5-2子宮完全切除術醫師別類別變項基本資料一覽表48
表4-5-3卵巢部分(全部)切除術或輸卵管卵巢切除術醫師別類別變項基本1233444資料一覽表49
表4-5-4剖腹產醫師別類別變項基本資料一覽表49
表4-5-5陰道生產醫師別類別變項基本資料一覽表50
表4-6最佳醫師提成措施介入實施後各項醫療資源耗用之比較55
表4-7-1子宮肌瘤切除術、子宮鏡子宮肌瘤切除術最佳醫師提成措施介入實 121111 施前後各項醫療費用項目平均值之檢定56
表4-7-2子宮完全切除術最佳醫師提成措施介入實施前後各項醫療費用項目 11111111平均值之檢定57
表4-7-3卵巢部分(全部) 切除術或輸卵管卵巢切除術最佳醫師提成措施介入11111111實施前後各項醫療費用項目平均值之檢定58
頁次
表4-7-4剖腹生產最佳醫師提成措施介入實施前後各項醫療費用項目平均值11111111之檢定59
表4-7-5陰道生產最佳醫師提成措施介入實施前後各項醫療費用項目平均值 11111111之檢定60
表4-8-1子宮肌瘤切除術、子宮鏡子宮肌瘤切除術A醫師最佳醫師提成介入11111111實施前後各項醫療費用項目平均值之檢定62
表4-8-2子宮肌瘤切除術、子宮鏡子宮肌瘤切除術H醫師最佳醫師提成措施11111111介入實施前後各項醫療費用項目平均值之檢定63
表4-9-1子宮肌瘤切除術、子宮鏡子宮肌瘤切除術單因子變異數分析65
表4-9-2子宮完全切除術單因子變異數分析66
表4-9-3卵巢部分(全部)切除術或輸卵管卵巢切除術單因子變異數分析67
表4-9-4剖腹產單因子變異數分析68
表4-9-5陰道生產單因子變異數分析69
表4-10-1子宮肌瘤切除術、子宮鏡子宮肌瘤切除術住院天數複迴歸分析結
11111111果75
表4-10-2子宮肌瘤切除術、子宮鏡子宮肌瘤切除術總醫療費用複迴歸分析
11111111結果75
表4-10-3子宮肌瘤切除術、子宮鏡子宮肌瘤切除術檢查費複迴歸分析結果
1111111176
表4-10-4子宮肌瘤切除術、子宮鏡子宮肌瘤切除術治療處置費複迴歸分析
11111111結果76
表4-10-5子宮肌瘤切除術、子宮鏡子宮肌瘤切除術手術費複迴歸分析結果
1111111177
表4-10-6子宮肌瘤切除術、子宮鏡子宮肌瘤切除術藥費複迴歸分析結果77
頁次
表4-11-1子宮完全切除術住院天數複迴歸分析結果82
表4-11-2子宮完全切除術總醫療費用複迴歸分析結果82
表4-11-3子宮完全切除術檢查費複迴歸分析結果83
表4-11-4子宮完全切除術治療處置費複迴歸分析結果83
表4-11-5子宮完全切除術手術費複迴歸分析結果84
表4-11-6子宮完全切除術藥費複迴歸分析結果84
表4-12-1卵巢部分(全部) 切除術或輸卵管卵巢切除術住院天數複迴歸分析
11111111結果89
表4-12-2卵巢部分(全部) 切除術或輸卵管卵巢切除術總醫療費用複迴歸分
11111111析結果89
表4-12-3卵巢部分(全部) 切除術或輸卵管卵巢切除術檢查費複迴歸分析結
11111111果90
表4-12-4卵巢部分(全部) 切除術或輸卵管卵巢切除術治療處置費複迴歸分11111111析結果90
表4-12-5卵巢部分(全部) 切除術或輸卵管卵巢切除術手術費複迴歸分析結11111111果91
表4-12-6卵巢部分(全部) 切除術或輸卵管卵巢切除術藥費複迴歸分析結果1111111191
表4-13-1剖腹產住院天數複迴歸分析結果96
表4-13-2剖腹產總醫療費複迴歸分析結果96
表4-13-3剖腹產檢查費複迴歸分析結果97
表4-13-4剖腹產治療處置費複迴歸分析結果97
表4-13-5剖腹產手術費複迴歸分析結果98
表4-13-6剖腹產藥費複迴歸分析結果98
頁次
表4-14-1陰道生產住院天數複迴歸分析結果103
表4-14-2陰道生產總醫療費複迴歸分析結果103
表4-14-3陰道生產檢查費複迴歸分析結果104
表4-14-4陰道生產治療處置費複迴歸分析結果104
表4-14-5陰道生產手術費複迴歸分析結果105
表4-14-6陰道生產藥費複迴歸分析結果105
表4-15 DRG別最佳醫師提成制度措施介入實施後費用類別複迴歸分析結果11111111107
表4-16健保論病例計酬項目與手術醫令碼相關表107
表4-17出院狀況評分表110
表4-18 DRG類別出院狀態評分之描述性統計111
表4-19最佳醫師提成措施介入實施前後出院狀態評分平均值之檢定111
表5-1研究樣本費用分佈表112
表5-2 樣本醫院DRG別醫療費用比較表114
表5-3 樣本醫院DRG別醫療費用變動115
表5-4-1子宮肌瘤切除術、子宮鏡子宮肌瘤切除術總醫療費用平均值與最適11111111醫療費用之比值118
表5-4-2子宮肌瘤切除術、子宮鏡子宮肌瘤切除術總醫療費用與最適醫療費11111111用變異統計表118
表5-5-1子宮完全切除術總醫療費用平均值與最適醫療費用之比值120
表5-5-2子宮完全切除術總醫療費用與最適醫療費用變異統計表120
表5-6-1卵巢部分(全部) 切除術或輸卵管卵巢切除術總醫療費用平均值與最11111111適醫療費用之比值122
表5-6-2卵巢部分(全部) 切除術或輸卵管卵巢切除術總醫療費用與最適醫療11111111費用變異統計表122
頁次
表5-7-1剖腹產總醫療費用平均值與最適醫療費用之比值124
表5-7-2剖腹產總醫療費用與最適醫療費用變異統計表124
表5-8-1陰道生產總醫療費用平均值與最適醫療費用之比值126
表5-8-2陰道生產總醫療費用與最適醫療費用變異統計表陰道生產126
圖目次
頁次
圖2-1健康保險的基本架構4
圖3-1論量計酬支付制度醫師提成曲線圖24
圖3-2醫師提成績效類別圖25
圖3-3醫療費用盈虧分佈圖26
圖3-4最適醫療費用分佈圖27
圖3-5投資區總績效曲線圖29
圖3-6最佳總提成曲線圖30
圖3-7資料庫關聯圖37
圖3-8資料庫查詢作業38
圖5-1-1子宮肌瘤切除術、子宮鏡子宮肌瘤切除術總醫療費用與最適醫療
費用變異趨勢圖118
圖5-1-2子宮完全切除術總醫療費用與最適醫療費用變異趨勢圖120
圖5-1-3卵巢部分(全部) 切除術或輸卵管卵巢切除術總醫療費用與最適醫
療費用變異趨勢圖122
圖5-1-4剖腹產總醫療費用與最適醫療費用變異趨勢圖124
圖5-1-5陰道生產總醫療費用與最適醫療費用變異趨勢圖126
圖6-1臨床路徑資訊系統管理架構圖130
參考文獻
中文部分
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