臺灣博碩士論文加值系統

中文摘要
研究目的：瞭解RCW呼吸器依賴患者之人口學特質，疾病診斷，疾病嚴重度及使用呼吸器的原因（即呼吸衰竭原因），並探討RCW病患之照護結果，例如照護品質，醫療資源利用，醫療費用，院內感染率。此外也探討影響RCW照護成效之相關因素以及比較呼吸器依賴患者在RCW與ICU照護之成本效果。
研究方法：研究對象為自89年6月至90年12月之間於某區域教學醫院呼吸照護病房住院之呼吸器依賴患者及ICU使用呼吸器超過21天之患者，其中僅住ICU者91人，住ICU後轉RCW者70人，直接入住RCW未住ICU者16人。收集病歷記錄、健保申報電腦檔原始資料及單項成本資料，以SAS統計軟體進行分析。
研究結果：樣本醫院RCW病患86例中，腦血管疾病12例佔14.0﹪，肺炎14例佔16.3﹪，慢性阻塞性肺疾病10例佔11.6﹪，呼吸系統其他疾病23例佔26.7﹪，其他27例佔31.4﹪，其照護結果在住ICU時的費用，及住RCW的費用，及存活時間，在統計學上均有顯著的不同，而與疾病嚴重度無關，死亡率為72.1%，住ICU的費用平均每天是10,095元，而住RCW平均每天是2,886元，是住ICU費用的三分之一。RCW成本3600元，故RCW的建保給付偏低。
討論：有關年齡方面，住RCW病患的平均年齡是74歲，與一般的報告稍微年長些，它是否與疾病嚴重度或是照護品質有關，尚待研究。就不同的疾病別而言，其照護結果如住ICU時的費用、住RCW的費用、及存活時間，在統計學上均有顯著的不同，是否只與其疾病特質有關，亦尚待進一步的研究。至於疾病嚴重度對照護結果的影響，因國內對這方面的研究比較少，仍無法下定論。而呼吸器脫離成功之比率，樣本醫院RCW病患為5.8﹪，比2001年蔡熒煌報告全國IDS計劃中RCW的成功脫離率1.7﹪為高，其原因是否與收案時間或疾病類別有關，尚需進一步的研究。此外，樣本醫院RCW的病人死亡率佔72.1﹪，比全國呼吸照護IDS計劃中的死亡率高很多，可能與肺炎慢性阻塞性疾病及其他疾病的病患在120天內還存活的都在40%以下有關！本研究結果顯示，存活時間、住院天數與醫療費用均與疾病診斷類別有顯著性的相關，因此在評估RCW之成本效果時應將收案病患的疾病特質列入考慮。
建議：期望未來能有整合型的研究以建立全國性RCW的照護品質指標，而且健保局對RCW的給付應考慮其疾病類別之不同作合理的調整。
關鍵詞：呼吸器依賴患者；呼吸照護病房；成本效果

Abstract
OBJECTIVES: The purpose of this study is to analyze the demographic characteristics, disease distribution, disease severity and cause of respiratory failure of patients who need prolonged mechanical ventilation (PMV) for more than 21 days , to understand the outcomes of PMV including quality of care, health care utilization, medical cost, and nosocomial infection, and to analyze the cost-effectiveness of PMV in respiratory care ward (RCW) and intensive care unit ( ICU).
METHODS: Consecutive patients admitted in a regional teaching hospital from June 2000 to Dec 2001who needed PMV were recruited. Variables such as the demographic data, disease severity, comorbidity, functional status of patients, cause of respiratory failure, health care utilization and charges of care during admission, weaning rate, nosocomial infection rate and mortality rate of 91 patients in ICU and 86 patients in RCW were analyzed. Statistic analysis of data was performed with SAS software.
RESULTS: The mean age of RCW patients was 74. Among the 86 patients in RCW, 14.0% convicted with CVA, 16.3% with pneumonia, 11.6% with COPD, and 26.7% with other respiratory disease. There were significant differences in charges of care in ICU, charges of care in RCW and survival time among different disease groups. Among patients with different cause of respiratory failure, there are significant difference in patients mean age, APACHEII score at admission and charges of care in ICU per patient per day. No significant association between disease severity and outcomes of care was found. Comparison between patients staying in ICU only and patients transferred to RCW yielded significant difference in disease distribution, cause of respiratory failure, lenth of stay in hospital, charge of care during admission, mortality rate and survival time among the 2 group. Survival curve analysis with Kaplan-Meier estimator for patients with PMV revealed that COPD, pneumonia and not staying in RCW are significant factors associated with poor survival. Of the 86 patients in RCW, 72.1% died. Complete ventilator independence was achieved in 5.8% of the RCW patients. The nosocomial infection rate was 26.7% in patients need PMV. The average charges of care of PMV patient in ICU was 10,095 NTD per day, with 2,886 NTD per day in RCW. But the mean cost of RCW was 3,600 NTD per day.
CONCLUSION: For patients who need PMV more than 21 days, the cost-effectiveness analysis ratio for RCW was 1.77 times better than ICU. The development of nation-wide indicater for quality of care in RCW is urgent issue for future research. Keyword: prolonged mechanical ventilation, cost-effectiveness analysis, respiratory care ward

目 錄
論文授權書 i
論文合格通過證明 ii
致謝 i
目錄 ii
表目錄 iv
圖目錄 vi
中文摘要 vii
英文摘要 viii
第一章 緒論 1
第一節 研究背景和動機 2
第二節 研究目的 4
第三節 預期貢獻 5
第四節 名詞解釋 7
第二章 文獻探討 8
第一節 呼吸器依賴患者的長期照護 8
第二節 呼吸器依賴患者之療效和品質 13
第三節 呼吸照護病房 17
第四節 呼吸器依賴患者的整合性長期照護 18
第五節 醫療費用及成本效果分析 20
第三章 研究方法 22
第一節 研究架構和研究假說 22
第二節 研究設計和研究樣本 25
第三節 研究工具與資料來源 26
第四節 研究變項 28
第五節 統計分析方法 31
第四章 研究結果 32
第一節 研究樣本基本資料統計分析結果 32
第二節 呼吸照護病房患者的照護結果及影響因素分析 37
第三節 醫療資源利用與費用和照護品質的相關性 52
第四節 比較加護病房和呼吸照護病房在長期呼吸
器照護的成本效果 65
第五節 呼吸照護病房的單項成本分析 71
第五章 討論與建議 72
第一節 研究對象基本特質與疾病狀況之討論 72
第二節 呼吸照護病房的照護結果之討論 73
第三節 呼吸照護病房和加護病房醫療費用及成本
效果之討論 74
第四節 研究限制及未來研究方向 74
第五節 結論和建議 75
參考文獻 77
附錄一 轉入居家照護條件 82
附錄二 長期呼吸器病患初次病歷摘要表 83
附錄三 病程登錄表 86
附錄四 病患動態(異動)登錄表 87

英文部份
Anders, R.L.,Tomail, J.S.,Clute,R.M. & Olson,T.: Development of a scientifically valid coordinated care path. Journal of Nursing Administration 27(5): 45-52, 1997
Blackhall L. J. ：Must we always use CPR? N Engl J Med 317: 1281-1285, 1987
Bagley P. H., Cooney E.: A community-based regional ventilator weaning unit: development and outcomes. Chest 111(4): 1024-1029, 1997
Bufalo CD, Morelli A, Bassein L, et al.: Severity scores in respiratory intensive care: APACHE II predicted mortality better than SAPS II. Resp. Care. 40:1042-1047, 1995
Daly RJ, Rudy EB, Thompson KS, et al: Development of a special care unit for chronically critically ill patients. Heart Lung 1991
Dasgupta A., Rice R., et al: Four-year experience with a unit for long-term ventilation (respiratory special care unit) at the Cleveland Clinic Foundation. Chest 116(2): 447-455, 1999
Gracey D. R., Hardy D. C. et al: The Mayo ventilator-dependent rehabilitation unit: A 5-year experience. Mayo Clinic Proceedings 72(1): 13-19, 1997
Gracey D. R., Hardy D. C. et al: The chronic ventilator-dependent unit: A lower- cost alternative to intensive care. Mayo Clinic Proceedings 75(5): 445-449, 2000
Gray JAM: Evidence-Based Health Care-How to Make Health Policy and Management Decisions. P209-218, 1997
Hatler, C., Milton, D. & Clark, C.: Methodological issues in performance improvement in integrated systems. Journal of Nursing Care Quality 13(3): 47-58, 1999
Hart, E. & Fletcher, J.: Learning how to change: a selective analysis of literature and experience of how teams learn and organization change. Journal of Interprofessional Care 13(1): 53-63, 1999
Harvey, T.R.: Checklist for change: a pragmatic approach to creating and controlling change. Lancaster, Technomic Publishing Company Inc, 1995
Haynes, S.: Let the change come from within: the process of change in nursing. Professional Nurse 7: 635-638, 1992
Keyzer, D. & Wright, S. : Change strategies: the classic models. In S.D. Wright (Ed.). Changing nursing practice, 2nd ed. P.7-24. London, Arnold, 1998
Luce J. M.：Withholding and withdrawing life support from the critically ill: How does it work in clinical practice? Respiratory care 36:417-426, 1991
Lewin, C.: Field theory in social science. New York: Harper and Row, 1951
Miranda DR, Derij KA, Schanfeli W.: Simplified Therapeutic Intervention Scoring System: The TISS-28 items results from a multicenter study. Crit. Care Med. 24:64-73, 1996
Maxwell, R.: Dimensions of quality revisited: from thought to action. Quality in Health Care 1: 171-177, 1992
Moss, F.: Risk management and quality of care. Quality in Health Care 4: 102-1107, 1995
Meyer J.: Qualitative research in health care. Using qualitative methods in health related action research. BMJ. 320(7228):178-81, 200
O’Donohue W.J. Jr., Giovannoni R. M., et al: Long-term mechanical ventilation. Guidelines for management in the home and at alternate community sites. Report of the Ad Hoc Committee, Respiratory care section, American College of Chest Physicians. (Review) Chest 90 (1 Supppl): 1-37, 1986
Pinaldo J. E., Snyder J. V.：Survival data base central nervous system injury. Am Rev Respir Dis 140: S25-S27, 1989
Page, C.K.: Performance improvement integration: a whole systems approach. Journal of Nursing Care Quality 13(3): 59-70, 1999
Polit, D. F. & Hungler,B.P.: Nursing research: principles and methods. 5th Ed.. Philadelphia, J.B. Lippincott Company, 1995Kanacki L.: How to guide ventilator-dependent patients from hospital to home. American Journal of Nursing 97(2): 37-39, 1997
Sheinhorn DJ, Artinian BM, Catlin JL, Weaning from prolonged mechanical ventilation. The experience at a regional weaning center. Chest 105:534-539, 1991
cheinhorn D. J., Chao D. C., et al: Post-ICU mechanical ventilation: Treatment of 1,123 patients at a regional weaning center. Chest 111(6): 1654-1659, 1997
中文部份
于煥中、吳清平、葉秀逸、王如華：以護理觀點談呼吸照護中心成立的初步經驗。Taiwan Critical Care Medicine 2: 91-99, 2000
中央健康保險局：「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫（核定版），2000
尹祚芊：從公共衛生觀點論臨床錄進之架構模式與推展策略。榮總護理16(3): 227-235, 1999
江玲玲、陳淑如、蔡熒煌、謝文斌：長期呼吸器使用的調查研究。長庚醫誌1993；16(2)：99-104
行政院衛生署：全民健康保險統計，第四篇醫療給付，表68重大傷病住院醫 療費用申報狀況。1999
吳清平、楊式興、蔡佩漪、彭萬欽、顏鴻欽、江啟輝：在醫學中心內新成立的呼吸照護中心使呼吸器患者一年的預後分析。Taiwan Critical Care Medicine 2: 1-14, 2000
李琳、姜安波：無法手術之實質腫瘤及血液癌病患者使用呼吸器的預後及費用分析。臺灣醫誌94(suppl. 2)：S120-S125
李錦中、姜安波：末期肝硬化病患使用呼吸器之預後。Chinese Medical Journal(Taipei) 59(2)：88-94，1997
林孟志、黃崇旂、藍銳熙：臺灣地區居家呼吸器治療調查。長庚醫學雜誌19(1)：42-49，1996
紀崑山、王秀銀、曾淑芬、顏至慶：呼吸衰竭病患營養狀態之探討。台中容榮民總醫院研究報告，1993
紀崑山、周志和、顏至慶：呼吸器使用之適應症與禁忌。內科學誌6(4)：308-318，1995
倪同芳：呼吸器依賴病患生活品質及其相關因素之探討。國立陽明大學社區護理研究所碩士論文。2001
夏德樁等：慢性呼吸衰竭病患居家使用呼吸器：中國醫藥學院附設醫院的經驗。 中台灣醫誌 5: 248-255, 2000
孫春轉：加護病房呼吸器管路更換頻率與其肺炎相關感染率之比較。國立台灣大學流行病學研究所碩士論文。2001
徐南麗、王瑋：護理人力生產力之評估與應用（第三集）病人分類系統與單項成本分析。國科會研究計畫。1998
高婷婷：居家呼吸器個案出院準備服務經驗分享。長期照護1: 43-50, 1997
張美玉：長期呼吸器依賴者脫離呼吸器常見問題與護理措施。榮總護理11(1)：54-65，1994
張美玉：長期呼吸器依賴患者脫離呼吸器常見問題與護理措施。榮總護理11(1): 54-64, 1994
郭淑娥：長期依賴呼吸器病患與家屬之需求及其滿意度探討。長庚大學護理學研究所碩士論文。2001
郭許達、林方杰、戴慧美：內科加護病房病人使用呼吸器的肺炎感染。胸腔醫學(9)1:1-8，1994
陳金淵、許怡欣、林文德等：呼吸器依賴患者試辦管理式照護成效評估。行 政院衛生署八十九年委託研究計畫報告。2000
陳建生、吳清平、彭萬誠：預測脫離呼吸器指標之前瞻性研究。胸腔醫學9(2)：65-72，1994
陳誠仁：脫離呼吸器的訓練。內科學誌6(4)：290-298，1995
陳瑩霖：我國長期照護與慢性病患出院準備服務政策。行政院衛生署，1996。
楊昭恂、陳玉枝：縮短呼吸器依賴患者平均住院日。醫務管理2(1): 56-75, 2001
楊昭恂、陳玉枝：縮短呼吸器依賴患者平均住院日。醫務管理2(1): 56-75, 2001
葉莉莉、薄景華：台南地區居家呼吸器依賴個案居家照護之初步探討。長期照護3(1): 20-34, 1999
葉莉莉、薄景華：台南地區居家呼吸器依賴個案照護者之返家決策及其遷移照護經驗探討。胸腔醫學15(2): 77-83, 2000
蔡熒煌：八十七年度慢性呼吸器疾患患者機構式照護工作模式工作計畫。行政院衛生署保健計畫。2000
盧崇正：長期使用呼吸器的醫療倫理問題。臨床醫學月刊36(6)：351-356，1995
顏至慶、紀崑山、周志和：重症肌無力病患之呼吸衰竭-臺中榮總之經驗。中華民國急救加護醫學會雜誌5(2)：1-10，1994
邊苗瑛：長期依賴呼吸器病患呼吸照護方式之研究。中華民國呼吸照護學會。1993