臺灣博碩士論文加值系統

研究背景：由於全民健康保險面臨醫療費用高漲的問題，中央健康保險局於 1997 年 擴大實施論病例計酬 (Case Payment) 項目以控制費用成長。論病例計酬可促使醫療提供者具備成本控制的意識，進而可以達到抑制醫療費用成長的目標，但同時醫院也會採取因應行為，其中之一為醫院選擇病患行為，包括傾倒病患行為 (dumping) 與刮脂效應 (cream skimming)。目前關於台灣醫院選擇病患行為的研究不多見，因此需更多的研究來釐清醫院選擇病患行為的現象。
目的：假設醫院追求利潤最大化的前提下，面對論病例計酬的實施，醫院是否會產生選擇病患的行為。具體而言，本研究要回答以下二個問題：
1. 論病例計酬實施後，醫院是否會傾向選擇年齡輕的病患？
2. 論病例計酬實施後，醫院是否會傾向選擇次診斷數目少的病患？
研究設計：本研究採取事前事後縱斷式研究設計。腹腔鏡膽囊切除術於 1997年 10 月實施論病例計酬制度，分析論病例計酬制度實施前後執行腹腔鏡膽囊切除術醫院內的病患年齡與次診斷數目的變化，以探討醫院是否為因應論病例計酬制度而發生選擇病患的行為，並控制醫院權屬別、醫院規模與醫院所在市場競爭程度等因素。
研究對象：1996 年執行一般案件的腹腔鏡膽囊切除術之醫院，且 1997年至 2000 年執行論病例案件腹腔鏡膽囊切除術之醫院，共計有 79 家醫院。
資料來源：本研究採次級資料分析，分析資料來自國家衛生研究院全民健康保險研究資料庫。醫事機構基本資料取自「醫事機構基本資料檔」與「醫事機構病床主檔」；病患基本資料取自「住院醫療費用清單明細檔」；醫院所在市場競爭程度資料從「住院費用申請總表主檔」計算而來。
主要結果測量：病患的年齡與次診斷數目
主要結果：
1. 論病例計酬制度實施後，1996 年至 2000 年，年輕病患大幅增加。
2. 配對 t 檢定：
2.1 論病例計酬制度實施後，1998 年、1999 年、2000 年分別相較於1996 年，平均每家醫院的病患年齡下降 2.4 歲 (t=-3.1，p=0.002)、2.5 歲 (t=-3.3，p=0.002)、3.0 歲 (t=-3.4，p=0.001)
2.2 論病例計酬制度實施後，1998 年、1999 年、2000 年分別相較於1996 年，平均每家醫院的病患次診斷數目下降 0.3 個 (t=-5.2，p=0.000)、0.5 個 (t=-6.5，p=0.000)、0.5 個 (t=-6.0，p=0.000)。
3. 複迴歸分析：
3.1 以1996 年與 2000 年為例，在控制醫院權屬別、醫院規模與醫院所在市場競爭程度等因素後，實施論病例計酬制度與病患年齡呈負相關 ( 1= -3.0, p=0.001)。
3.2 以1996 年與 2000 年為例，在控制醫院權屬別、醫院規模與醫院所在市場競爭程度等因素後，實施論病例計酬制度與病患次診斷數目呈負相關 ( 1=-0.4, p=0.000)。
結論：論病例計酬制度實施後，醫院為追求利潤最大化，醫院申報行為發生變化，醫院在申報各年齡層及各診斷數目的病患人數皆上升，但醫院傾向將年輕及次診斷數目少的病患採論病例計酬申報，將年老及次診斷數目多的病患採一般案件申報。因此我們未有足夠的證據說明醫院有傾倒 (dumping) 病患的行為，但我們發現年輕及次診斷數目少的病患人數上升速度大於年老及次診斷數目多的病患人數上升速度，顯示醫院有刮脂效應 (cream skimming) 的可能性。此外，論病例計酬實施後，醫院傾向選擇年齡輕或次診斷數目少的病患，也就是傾向選擇醫療資源耗用少的病患，顯示醫院在論病例計酬實施後發生選擇病患行為。

Background. Since the expenditure of medical care rises quickly, the Taiwan Bureau of National Health Insurance (BNHI) want to control the medical cost by case payment in 1997. Case payment contained increasing medical expenditure by transferring financial responsibility from insurer to health care provider. But at the same time health care provider will adopt responsive behaviors, like patient selection. Because the studies of patient selection are rare in Taiwan, we need more studies to understand the patient selection of hospital behaviors.
Objectives. For profit-maximizing, whether the hospitals select patients in case payment? The study aims to answer the two questions:
1. Have the hospitals select younger patients under case payment?
2. Have the hospitals select patients with the less secondary diagnoses under case payment?
Designs. Longitudinal study. Compare the age and the number of the secondary diagnoses of the patients between pre-case payment and post-case payment by controlling the ownership of hospitals, the size of hospitals, and the intensity of competition among hospitals.
Subjects. 79 hospitals with complete claim data from 1996 to 2000 in Taiwan.
Data. Data were obtained from National Health Insurance Research Database. The basic background of medical facilities was from the Registration files and Registry for contracted beds. The characteristics of patients were from Inpatient expenditures by admissions. The intensity of competition among hospitals was derived from Monthly claim summary for inpatient claims.
Main outcome measures. The age and the number of the secondary diagnoses of the patients.
Results.
1. We find that the number of the young patient increases more rapidly than the old patient from 1996 and 2000.
2. Pair t test:
2.1 Based on 1996, the average age of the patients per hospital decreased 2.4 years (p=0.002), 2.5 years (p=0.002), and 3.0 years (p=0.001) among 1998, 1999, and 2000.
2.2 Based on 1996, the average number of the secondary diagnoses of the patients per hospital decreased 0.3 (p=0.000), 0.5 (p=0.000), and 0.5 (p=0.000) among 1998, 1999, and 2000.
3. Multiple regression:
3.1 For age model, the coefficient of the case payment implementation is -3.0 (p=0.001).
3.2 For the secondary diagnoses model, the coefficient of the case payment implementation is -0.4 (p=0.000).
Conclusions. Under case payment, this study shows cream skimming in patient selection of the hospital behaviors, but doesn’t prove dumping.

第一章 前言 1
第一節 研究背景 1
第二節 研究目的 4
第三節 論文結構 5
第二章 文獻探討 6
第一節 醫院行為理論 6
一、利潤最大化模式 7
二、效用最大化模式 7
三、醫師控制模式 8
第二節 論病例計酬與前瞻性支付制度診斷關聯群 10
一、論病例計酬的簡介 10
二、前瞻性支付制度診斷關聯群的簡介 11
三、論病例計酬與前瞻性支付制度診斷關聯群的實施方式 11
四、論病例計酬與前瞻性支付制度診斷關聯群對健康照護體系的影響 13
第三節 醫院對前瞻性支付制度診斷關聯群之因應行為 17
一、醫院對前瞻性支付制度診斷關聯群的因應類型 17
二、影響醫院選擇病患行為的因素 20
三、醫院選擇病患行為的對象 26
四、論病例計酬對台灣醫院選擇病患行為的探討 28
第四節 影響醫療資源耗用的因素 31
一、醫療資源耗用模式 31
二、年齡與醫療資源耗用的關係 33
三、次診斷數目與醫療資源耗用的關係 34
第五節 研究啟示 36
第三章 研究方法及步驟 38
第一節 研究架構與假說 38
一、研究架構 38
二、研究假說 38
第二節 資料來源與變項定義 40
一、資料來源 40
二、變項定義 43
第三節 分析方法 47
一、研究年代、分析單位與研究對象 47
二、研究設計 48
三、統計分析 49
第四章 研究結果 52
第一節 歷年腹腔鏡膽囊切除術申報資料描述 52
一、歷年醫院腹腔鏡膽囊切除術供給趨勢 52
二、歷年腹腔鏡膽囊切除術病患特性描述 54
第二節 研究對象基本特性描述 61
一、醫院特性 61
二、病患特性 62
小結 70
第三節 論病例計酬實施前後腹腔鏡膽囊切除術病患年齡變化 71
一、描述性統計分析 71
二、配對 t 檢定 72
三、複迴歸分析 74
第四節 論病例計酬實施前後腹腔鏡膽囊切除術病患次診斷數目變化 76
一、描述性統計分析 76
二、配對 t 檢定 77
三、複迴歸分析 79
第五章 討論與結論 81
第一節 討論 81
一、研究結果 81
二、研究方法 89
第二節 結論、未來研究方向及政策啟示 93
一、結論 93
二、未來研究方向 94
三、政策啟示 94
參考文獻 96
表 格 107
圖 155
附 錄 195

參考文獻
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