臺灣博碩士論文加值系統

中文摘要
台灣實施全民健康保險已屆滿8年，目前超過96%的國民加入此健康保險體系，且有70%的民眾對此制度感到滿意，是一個具相當高評價的健康保險體系。但因人口老化、經濟發展、健康保險擴張，醫療資源成長，以及醫療科技創新等因素，造成醫療保健支出逐年攀升，在屢次無法通過立法院審議調漲保險費率的情況下，中央健康保險局（簡稱:健保局）只好從節流角度來謀求健保財務收支平衡。目前健保局實施「總額管制」來控制醫療服務費用給付總金額，並設立醫療服務審查委員會（簡稱：醫審小組），負責審查醫療費用申請內容，藉以評定給付標準。但面對日益增多的稽核業務量，如何提升稽核效率是健保局改善重點，亦是本論文研究重點。
本研究擬建立一套公平合理醫療費用給付之稽核流程。提出MCPA流程（“Medical Claim Payments Auditing” procedure），來抽取樣本進行專業醫師審查，藉由樣本審查結果判斷費用給付方式。整個稽核流程以健保高屏分局個案進行資料模擬，以驗證理論之適用性。最後，估算成本模式，提高採用此稽核流程的可行性。
研究結果發現此稽核流程具有下列特點：１）抽樣數遠低於現行制度，大幅降低稽核人力成本與時間成本。2）流程中含激勵機制，可誘導醫療單位朝向合理申報，避免不合宜的醫療行為。3)因引用國際標準之抽樣計劃，極具公信力，可降低執推行阻力。
[關鍵詞]：全民健康保險、抽樣計劃、激勵機制

Abstract
National Health Insurance (NHI) has been implemented in Taiwan for nearly eight years; since then, over 96% of 23 million residents of Taiwan have benefited from this program, and 70% of them are satisfied. Recently, the growth rate of healthcare expenditure, however, has been phenomenally rapid, owing to the ageing population, the economic development, the expansion of health insurance, the increased supply of healthcare resources, and the innovation of medical technology. Under the circumstance that the bill of raising the insurance premium rate could not be passed by the legislative congress, the Bureau of NHI (BNHI) was forced to economize on expense to achieve the financial balance. Currently, the BNHI implements “total amount control” to control the total medical claimed payments of each medical healthcare provider. Facing the increasing volume of documentary auditing, the BNHI has to make its efforts on how to improve its auditing efficiency. This is also one of the purposes of this thesis.
This study aimed to establish a reasonable and fair auditing procedure of medical claim payment, termed “medical claim payments auditing (MCPA) procedure”. At the stage of professional auditing, adopted the “MIL-STD-105E sampling plan” to select data for professional audit and used the auditing results as a payment criterion. To verify the adaptability of the MCPA procedure, the researcher used the data provided by the institutes of Kaohsiung and Pintong as simulation objects. Further, the estimated cost model was adopted to increase the possibility of using this procedure.
The MCPA procedure consists of the following characteristics: 1) The number of sampling is much lower than that of the current system used by the NHI, thus the audit labor-force and time can be reduced significantly. 2) The incentive mechanism design encourages the healthcare providers to honestly apply their medical claim payments and avoids inappropriate healthcare services. 3) Adopting international standards of sampling technology makes the MCPA procedure trustworthy and simultaneously can reduce the implementing obstructs.
Keywords: National Health Insurance; Sampling plan; Incentive mechanism design

目錄
論文審定書 I
論文授權書 II
論文提要 III
致謝詞 IV
中文摘要 V
Abstract VI
圖目錄 XI
表目錄 XIII
第一章 緒論 1
第一節 研究背景與動機 1
第二節 研究目的 2
第三節 研究流程 3
第四節 論文架構 5
第五節 預期成果與研究限制 6
第二章 文獻探討 7
第一節 健康照護服務系統之分類 7
第二節 OECD主要國家健康照護服務系統之比較 8
第三節 社會保險型主要國家之醫療費用審查制度比較 18
第四節 MIL-STD-105E抽樣計劃之介紹 24
第三章 探討中央健康保險局醫療費用稽核給付流程 32
第一節 探討現行抽樣制度 32
第二節 探討現行回推制度 37
第三節 探討去極端值之影響 41
第四章 建立醫療保險費用給付稽核架構1：MCPA-S流程 44
第一節 釐清醫療保險費用給付的稽核目標 44
第二節 找尋合宜的稽核品質特性 44
第三節 品質特性規格上限USL與OC曲線之關係 46
第四節 實施MCPA-S流程之架構 47
第五節 健保局稽核流程與MCPA-S流程之比較 50
第六節 MCPA-S流程之案例模擬 52
第五章 建立醫療保險費用給付稽核架構2：MCPA-D流程 57
第一節 實施MCPA-D流程之架構 57
第二節 比較現行稽核流程與MCPA-D流程之抽樣率 60
第三節 探討MCPA-D流程中批量、不良率、允收機率三者關係 64
第四節 MCPA-D流程之案例模擬 65
第五節 MCPA-D流程參數AQL與USL對核減率之影響 70
第六章 探討MCPA流程之成本模式 73
第一節 評估MCPA流程之住院案件審查成本 73
第二節 全國性醫療費用相關資料之分佈 76
第三節 核檢率之期望值 78
第四節 給付成本考量下之AQL與USL參數值設定 79
第五節 本章小結 81
第七章 結論與建議 83
第一節 結論 83
第二節 建議 86
參考文獻 88
附錄一：全民健康保險醫療服務審查案件抽樣及回推方式研討會議程表 93
附錄二：開放式問卷設計 96
附錄三：中華民國醫師公會全國聯合會訪談記錄 97
附錄四：中華民國醫院協會訪談記錄 98
附錄五：樣本字母代號對照表 99
附錄六：MCPA-S正常檢驗表 100
附錄七：MCPA-D正常檢驗表 101
附錄八：MCPA-D減量檢驗表 102
附錄九：MCPA-D嚴格檢驗表 103
簡歷 104

參考文獻
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