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臺灣博碩士論文加值系統

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研究生:魏秀美
研究生(外文):Hsiu-Mei Wei
論文名稱:醫療機構健保申報品質之研究-以北部某醫學中心申報與疾病分類一致性為例
論文名稱(外文):Quality of Claim Management in Healthcare Organizations:A Study on the Consistency of ICD Coding in a Medical Center
指導教授:錢慶文錢慶文引用關係
指導教授(外文):Ching-Wen Chien
學位類別:碩士
校院名稱:國立陽明大學
系所名稱:醫務管理研究所
學門:商業及管理學門
學類:醫管學類
論文種類:學術論文
論文出版年:2004
畢業學年度:92
語文別:中文
論文頁數:94
中文關鍵詞:診斷關聯群合併症/併發症編碼一致程度
外文關鍵詞:diagnostic related group (DRGs)comorbidity/complication (CC)coding consistency
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國民健康維護已成為今日世界各國發展的重要政策之一,因此,多數國家莫不以實施健康保險為其達成目的之方式;我國亦於1995年3月1日起正式實施全民健康保險,為我國國民保健開創了一新的里程碑。然而,與其他實施健康保險的國家一樣,我國亦面臨了醫療費用急遽高漲的困境,為解決此一問題,我國全民健康保險於規劃時,住院部份的支付制度擬先採「論病例計酬制」取代原有的「論量計酬制」,再進而實施以診斷關聯群為基準的前瞻性支付制度(Diagnostic Related Groups/Prospective Payment System;DRGs/PPS),以作為未來總額支付制度下,醫療費用分配的單位,期能藉以舒緩醫療費用高漲之威脅。
健保局正嘗試建立台灣本土版DRG,但健保申報疾病分類代碼是否正確?是否具代表性?一直都備受爭議,卻一直沒有嚴謹的研究來探討;本研究嘗試就個案醫院2002年出院病患共82,306筆有效樣本數之申報住診費用的疾病分類編碼,再以分類人員鍵入之疾病分類編碼,經CHAID分析結果發現疾病分類編碼不一致程度的影響因素有:有無合併症/併發症、病患年齡及就醫科別、醫師年齡、編碼人員年資等變項。針對編碼不一致個案分析其原因並提出解決方案,加強醫護及相關業務人員之職前及在職繼續教育,建立病歷書寫規範以提昇病歷書寫品質,並制訂完善之審核制度,配合醫院各部科推動臨床路徑(clinic pathway),提高疾病分類編碼品質及申報技巧,利用資訊系統加強對申報案件的稽核,以提昇健保費用申報中疾病分類編碼之適確性。
本研究建議健保局及醫療院所可建立醫療申報案件之異常管理,提昇編碼之一致程度,而編碼的正確性將會直接影響到我國未來支付制度決策方向,做為衛生主管機關政策制定之參考,並提供醫療院所在管理上對健保支付制度改革之因應。
Health care management is one of the most important policies for the development of nations in the world. Therefore, most of countries implement health insurance schemes as a means to provide health care management to their citizens. Taiwan started its own health insurance scheme, National Health Insurance, on the first of March, 1995, which is the milestone of history of public health in Taiwan.However, like other countries that have implemented health insurance schemes, Taiwan faces the problem of dramatically increasing medical expenditures. In order to solve this problem, at the stage of planning the implementation of National Health Insurance, the reimbursement method of hospitalization is designed to be based on “case payment”, replacing the traditional “fee-for-service” method, and gradually a “diagnostic related group/perspective payment system” (PPS/DRGs) will be implemented as to release the pressure of soaring medical costs.
The Bureau of National Health Insurance is currently attempting to set up the Taiwan version of DRG. Nevertheless, the present coding system is quite controversial. Its accuracy and validity has been questioned and so far a rigorous study has not been directly investigate such problem. This study examines the coding of claim data, with the disease classifying coding given by coders, in 82,306 cases that were discharged from the studied hospital in 2002. The analysis is performed by employing CHAID and finds out that the factors that affect the consistence of coding are: with/without comorbidity/complication, age of patient, age of doctor, experience (years) of coders and visiting department. Furthermore, the reasons for cases of coding inconsistence are identified and possible solutions are proposed, including: to enhance pre-work training to related personnel and continuous training through work, to set up a standard for writing medical record, to build a sound audit system, to coordinate with the implementation of a clinic pathway which has been advocated in all departments of the hospital, to improve the quality of disease coding and skills for data claiming, and to enforce auditing through the information system in order to increase the coding accuracy of claim data.
Based on the results of this study, it is suggested that the Bureau of National Health Insurance and medical institutions should build a management system for coding inconsistence of medical claim cases as a means to improve the consistence of coding. The accuracy of coding would directly affect the future policies making of medical reimbursement and provide valid information for medical institutions responding to the reform of medical reimbursement.
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