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研究生:林淑範
研究生(外文):Shu-Fan Lin
論文名稱:醫院總額支付制度實施前後客觀醫療服務品質與病患醫療服務品質滿意度之比較研究
論文名稱(外文):The Research on the Objective Medical Quality and PatientsSatisfaction Before and After the Implementation of HospitalGlobal Budget Payment System
指導教授:李玉春李玉春引用關係
指導教授(外文):Yue-Chune Lee
學位類別:碩士
校院名稱:國立陽明大學
系所名稱:衛生福利研究所
學門:醫藥衛生學門
學類:公共衛生學類
論文種類:學術論文
論文出版年:2004
畢業學年度:92
語文別:中文
論文頁數:184
中文關鍵詞:醫院總額支付制度醫院自主管理醫療服務品質客觀醫療服務品質病患醫療服務品質評估滿意度
外文關鍵詞:Hospital Global BudgetHospital self-managementquality of care (QOC)objective QOCPatients’ assessment on QOCsatisfaction
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醫院總額支付制度於92年7月實施,由於實施前有76%的醫師認為醫院總額實施後醫療服務品質可能大幅下降,因此,有必要對醫療服務品質深入探討,並分析其影響因素。本研究目的在以客觀醫療服務品質指標、病患醫療服務品質滿意度,評估醫院總額支付制度實施後醫院醫療服務品質之改變,並探討醫療服務提供體系特徵、病患個人特徵對醫療服務品質的影響。
本研究以醫院及醫院住診、門診、急診就醫病患為研究對象,研究資料來源為健保局醫療給付檔案分析系統、健保局91年6月、91年12月及92年7月三波針對醫院之「西醫醫院病人就醫可近性及醫療服務品質滿意度調查」之問卷資料。本研究選取之客觀醫療服務品質指標共有11項,573家醫院。醫療服務品質滿意度係針對到醫院就醫的門、住、急診病人加以抽樣,各次電話訪問成功之病人數分別為3,482人、3,606人、3,638人。資料以雙變項分析、迴歸分析進行統計。主要結論如下:
一、 控制其他變項後,因醫院總額實施有顯著改變的指標項目包括開立慢性病連續處方箋百分比顯著變好; 用藥日數重複率、3日內再急診率及超長期住院率(大於30日)等3項則顯著變差。
二、 控制其他變項後,曾參加自主管理醫院的注射劑使用率、抗生素使用率、開立慢性病連續處方箋百分比、3日內再急診率(住診)、14天內再住院率等5項指標明顯優於未曾參加自主管理者;其他指標項目沒有顯著差異。
三、 醫院總額實施後曾參加自主管理醫院的抗生素使用率顯著增加;抗生素藥理重複案件數比率、3日內再急診率(住診)、14天內再住院率、超長期住院率(大於30日)等4項指標顯著下降;注射劑使用率、上呼吸道感染抗生素使用率、開立慢性病連續處方箋百分比、剖腹產率等4項指標上升,但無顯著差異;用藥日數重複率、48小時急診返診率(門診) 等2項品質指標較下降,但無顯著差異。
四、 控制其他變項後,住診、門診醫院總額實施後第一次調查(91年12月)滿意度顯著高於醫院總額實施前(91年6月),實施後第二次 (92年7月) 調查雖略高於實施前,但統計上無顯著差異;急診病患對醫院總額實施後滿意度有些微上升,無統計上顯著差異。
五、 醫院總額實施前對各項醫療服務表達滿意者(包括非常滿意及滿意)佔50%-88%、醫院總額實施後第一次調查(91年12月)滿意者佔57%-90%、醫院總額實施後第二次調查(92年7月)滿意者佔61%-93%;表達不滿意者(包括不滿意及非常不滿意),醫院總額實施前各項醫療服務不滿意者佔1%-12%、醫院總額實施後第一次調查(91年12月)不滿意者佔2%-12%、醫院總額實施後第二次調查(92年7月) 滿意者佔2%-9%;病患對於醫療服務品質滿意度各項目之平均分數為70-95分,顯示截至92年7月止,實施醫院總額並未影響保險對象就醫可近性及醫療服務品質,大部分病患對於醫院醫療服務給予正面肯定。
六、 客觀醫療服務品質指標影響因素包括實施醫院總額、及醫院是否曾參與自主管理、醫院規模、醫院權屬別、醫院CMI值、醫院分局別,其中影響各項客觀醫療服務品質指標的共同因素為醫院分局別;過程面指標主要影響因素包括醫院權屬別、醫院CMI值、醫院分局別、醫院是否曾參與自主管理;結果面指標,主要影響因素為醫院規模、醫院權屬別、醫院CMI值、醫院分局別。
七、 以迴歸分析得之,不論是住診、門診或急診病患醫療服務品質滿意度共同顯著影響因素包括:年齡、性別、教育程度、等候時間、疾病型態、醫護人員是否提供醫療常識或預防保健觀念、醫院層級別及醫院分局別;住診及門診在醫院總額實施前(91年6月)後(91年12月、92年7月)有顯著差異;家庭月平均收入對住診、門診醫療服務品質滿意度有顯著影響;交通時間僅對住診醫療服務品質滿意度有顯著影響;醫院是否提供藥品明細、看診時間則對門診、急診有顯著影響。
研究限制包括客觀醫療服務品質指標僅以少數可用指標項目呈現、病患醫療服務品質滿意度調查樣本的選擇偏差、回憶性的偏差、代答樣本及住診、急診問卷內容設計不當無法真實反映病患對醫療服務品質的滿意程度等。
本研究的建議為(1)健保局或醫院總額受託單位應對醫療服務品質指標「改善」者提供獎勵;(2)醫院總額受託團體對醫院的管理措施是否影響民眾就醫應持續觀察;(3)健保各分局可利用滿意度問卷選擇轄區內醫院進行調查並與醫療給付檔案分析系統串連進行分析比較;(4)將醫療服務品質滿意度原始調查資料公佈,由有興趣學者進行一系列研究或與國外調查結果比較,並回饋健保局更有效的測量方法及分析技術;(5)醫療服務提供者應對其他醫護人員提供的疾病保健服務、醫師檢查及治療的仔細程度、醫師檢查及治療花費的時間等滿意度低的項目加強服務。
The Hospital Global Budget (HGB) has been introduced on July 2003. Before the implementation, 76% of the doctors feared that the quality of care (QOC) might go down. Therefore, the major aims of this study were to monitor the change on QOC and to analyze the associated factors before and after HGB, with particular interest on the effect of “Hospital-Self-Management (HSM)”. Objective QOC was measured by selective quality indicators, developed by the Department of Health, using hospital as unit of measure. Subjective QOC was measured by satisfaction on the QOC by patients from outpatient, inpatient and the emergency room of the hospitals.
Secondary data analysis was conduced on data provided by Bureau of National Health (BNHI) based on NHI Medical Payment Data Analysis System and three waves- patients’ satisfaction survey on June and December, 2002, and on July 2003. For the former, 537 hospitals with complete information before and after HGB were selected and measured by 11 objective QOC indices. For the latter, telephone interview was conducted on a national representative samples on listed of patients submitted by the hospitals. A total of 3482, 3606, and 3638 interviews were completed for three waves respectively. Regression analysis was conducted by controlling related factors. Major results were as follows:
1. Among the objective QOC indicators, the percentage of prolonged-refilled prescription on chronic diseases was significantly increased after HGB. However, percentage of visits with duplicated prescription, rate of return to emergency room (EMR) or inpatient within three days, and prolonged hospitalization (more then 30 days) were sig. increased.
2. Those who ever participated in HSM had sig. better QOC on five indices including the rate of use on injection drugs, antibiotics, and refilled prescription; rate of return to EMR or inpatient within 3 days, and readmission with 14 days. No sig. difference was found for the rest of the indicators.
3. Controlling the pre-existing difference, after HGB, those who ever participated in HSM had QOC sig. improved over 4 indices, including duplication on antibiotic prescription, return rate to EMR or inpatient within 3 days, readmission rate within 14 days, and prolonged hospitalization; although their rate of using antibiotic increased sig.. Moreover, 4 indicators, including the use rate of the injection drug, antibiotics for upper respiratory tract infection, and refilled prescription, the Caesarian rate, were increased (worse off), but not sig.. Two were decreased: duplication on the prescription and the return to EMR or inpatient within 48 hours, but no significant.
4. After controlling other variables, in general, patients’ satisfaction on QOC of outpatient and inpatient were improved after HGB, but was sig. only on the first survey (Dec, 2002), not the second one (June, 2003). Satisfaction on QOC of EMR was slightly increased but not sig.
5. The majority of the patients expressed satisfied or very satisfied on most items of QOC indicators (before: 50-88% (June, 2002); after: 57- 90% (Dec, 2002); 61-93% (July, 2003)) those who expressed dissatisfied or very dissatisfied were ranged from 1-12%, 2-12%, and 2-9% respectively. Patients’ average satisfaction ranged from 70 to 95 out of 100. All the evidence altogether indicated that quality and access of care were not significantly decreased after HGB, at least up to July, 2003.
6. Factors associated with the objective QOC included implementation of HGB, ever participated on HSM, size, ownership, region, and case-mix index (CMI) of hospitals. Region was the most common influence factor for all objective QOC indictors. For the process QOC indicators, major influence factors included ownership, CMI, region, and participation on HSM; for the outcome QOC indicators, the major influence factors included size, ownership, region and CMI of the hospitals.
7. Results of the regression analysis showed that the following factors were the common influence factors of the satisfaction score on outpatient, inpatient service and patients from EMR: age, sex, and education, waiting time, type of diseases, provision of medical or prevention education by medical professionals, level and region of hospitals. Furthermore, Satisfaction scores of outpatient as well as inpatient were sig. improved after the implementation of HGB (June, 2002 and July 2003) compared with before; household income had effect on QOC of outpatients and inpatients; traveling time had effect only on inpatients. Whether hospitals providing list of the medicines, physicians’ time spent with patients during a visit were sig. factors for outpatient and EMR.
Major limitations of this study included: limited objective QOC indicators as well as inappropriate patient satisfaction indicators for inpatient and EMR, bias samples and possible recall bias for the patients’ satisfaction survey.
The study had the following suggestions: 1. should provide incentive for those hospitals which strive to improve QOC; 2. should monitor QOC continuously especially after the Taiwan Hospital Association resumes the role of self-discipline.; 3 regional bureau of NHIB may want to conduct their own satisfaction survey, and link the data with objective QOC indicators, produced from Medical Payment Data Analysis System, to conduct more meaningful analysis; 4. BNHI should cooperate with scholars on the analysis of survey data to improved the methodology; 5 the providers should try to improve the satisfaction on QOC, particularly on the following items with relatively lower satisfaction: provision of preventive care by other professionals, the carefulness on the examination & treatment by Drs, time spent by Dr. on the examination & treatment.
中文部分
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