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研究生:洪瀅琇
研究生(外文):Ying-Hsiu Houng
論文名稱:DRG支付制度下住院醫療服務財務風險監控模式—決策支援系統之應用
論文名稱(外文):A Financial Risk Monitoring Model of Inpatient Services in the PPS/DRGs Reimbursement System — Application of a Decision Support System
指導教授:陳金淵陳金淵引用關係
學位類別:碩士
校院名稱:長榮大學
系所名稱:醫務管理學研究所
學門:商業及管理學門
學類:醫管學類
論文種類:學術論文
論文出版年:2006
畢業學年度:94
語文別:中文
論文頁數:79
中文關鍵詞:住院服務診斷關聯群財務風險風險監控決策支援系統
外文關鍵詞:inpatient servicesdiagnosis-related groupsfinancial riskrisk monitordecision support system
相關次數:
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面對即將實施的住院診斷關聯群支付制度,醫療機構必須設法將DRG服務項目的醫療費用控制在給付金額以下,以降低財務風險,確保營運服務之順暢進行。就同一DRG而言,醫療費用的變異主要受到醫師醫療行為的影響,而醫療行為通常決定於短時間之內,因此本研究擬發展DRG支付制度下住院醫療服務財務風險監控的決策支援系統,希望能夠協助醫院及醫師迅速、精確地掌握執行某一DRG服務項目可能產生的財務風險,並經由潛在風險費用項目之建議,提供醫師進行費用控管之參考,期能有效降低財務風險。
本研究自行開發系統,在Windows XP作業環境下,利用Visual Basic 6.0為前端系統開發工具,後端則以Microsoft Access 2003為資料庫管理系統。系統之建置使用某一區域教學醫院2002年1月至2004年7月住院醫療服務健保申報資料(共37,031筆),並根據中央健康保險局公告之第二版DRG編碼原則進行轉碼以及給付費用之計算。而財務風險之計算則使用以「點數」為單位的「差額」(ΔR)及各主要費用項目,希望能讓使用者對所造成之財務風險有更為具體之感受──當ΔR為正數,表示該項服務出現溢酬;反之,出現負數則為損失。此外,本系統亦提供標準化指標「差額佔定額費用比率(ΔR/R)」,作為各個醫師與標竿醫師間比較之用。
本系統為一資料庫系統,協助醫師瞭解執行某一DRG個案可能產生之財務風險,並藉由歷史資料,提供標竿醫師之財務風險表現及相關費用項目,作為潛在費用控制之參考建議。當主治醫師收治病患時,該醫師以輸入病患DRG碼及醫師代碼的方式進行查詢分析,主要分析功能包含醫院整體財務風險、全院單一DRG財務風險、特定DRG下該醫師之財務風險、特定DRG下標竿醫師之財務風險(頂標、前標、均標)以及潛在費用控制之相關建議。
藉由本系統之運用,期冀可以提升醫療服務提供者對於營運財務之風險觀念,也希望透過醫療團隊成員之直接參與費用控制,得以強化財務控管機制,降低醫院整體之財務風險。
Facing the impending DRG payment system, hospitals must try to control medical expenses to reduce financial risks, and make sure services are provided in a cost-effective way. For each specific DRG, the differences of medical expenses are influenced mainly by doctors'' medical behaviors. However, doctors usually need to make medical decisions within a short period of time. Therefore, this study aimed to develop a decision support system to help monitor inpatient services'' financial risks under the DRG payment system. It''s expected that not only may the decision support system help quantify probable financial risk of each DRG service quickly and precisely, but also will propose appropriate approaches to reducing financial risk through identification of problematic expense items.
This study developed the decision support system of its own, which used Visual Basic 6.0 as the front-end system developing tool and Microsoft Access 2003 as the database management system under Windows XP. The financial risk assessment mechanism uses claims data as modeling base of a regional teaching hospital''s inpatient services between 2002 January and 2004 July (37,031 cases). Based on the Bureau of National Health Insurance''s second version DRG coding algorithms, the system converses ICD-9 codes into DRGs and computes corresponding reimbursement fees. Then, it computes the difference (ΔR) between actual medical expense (R'') and DRG reimbursement (R), and calculates the ratio of the difference to the DRG reimbursement (ΔR/R), which serves as the comparison basis among doctors and between any doctor of interest and the benchmarker. Briefly, when ΔR is positive, it means the service provided generates profits; otherwise, it incurs a loss.
The proposed decision support system is expected to help doctors better understand what the financial risk might be for any specific DRG service. It provides doctors with financial risk indicators and corresponding expense items based on historical data to serve as reference for potential expense control. After admitting a patient, the doctor proceeds query analysis by inputting a DRG code and his/her doctor ID code, and then the system will generate relevant information such as hospital-wide all-DRGs inpatient financial risk, and financial risks for specific DRG, or specific doctor of concern and his/her benchmarkers (99th percentile, 75th percentile, and 50th percentile). Relevant suggestions of potential expense control are provided.
The developed system is expected to improve the concept of financial risks for health care providers. It is also expected to reinforce the expense control mechanism through the direct participation of health care team members in financial risks monitoring activities.
目次
摘要 i
英文摘要 iii
目次 vi
表目錄 vii
圖目錄 viii
第一章 緒論 1
第一節 研究背景 1
第二節 研究目的 5
第三節 研究流程 6
第二章 文獻探討 8
第一節 診斷關聯群支付制度 9
第二節 醫院財務風險與風險衡 17
第三節 醫師醫療行為的變異及其對醫院財務的影響 21
第四節 決策支援系統 26
第五節 小結 31
第三章 研究方法 33
第一節 系統分析與設計 33
第二節 系統架構 38
第三節 系統評估 39
第四章 研究結果 41
第一節 系統功能說明 41
第二節 描述性統計分析 52
第三節 資料測試與結果 57
第五章 結論與建議 65
第一節 討論 65
第二節 研究限制與未來研究方向 69
第三節 結論與建議 71
參考文獻 73
附錄 全民健保住院醫療費用清單資料格式 78

表目錄
表2.1.1 國外診斷關聯群支付制度實施成效相關研究 13
表2.1.2 國內論病例計酬支付制度實施成效相關研究 14
表2.3.1 改變醫師醫療行為以進行費用控制之相關研究 24
表2.3.2 住院費用分析相關研究及其費用分類 25
表3.1.1 住院醫療服務財務風險監控決策活動與DSS支援功能 36
表4.2.1 資料描述性統計 53
表4.2.2 資料描述性統計—MDC之DRGS個案數分佈 54
表5.1.1 系統功能比較 67

圖目錄
圖1.2 研究流程 7
圖2.2.1 DRGS支付邏輯示意圖 19
圖3.1.1 系統流程圖 37
圖3.2.1 資料轉換過程 38
圖4.1.1 系統使用暨DRG歸屬程序圖 42
圖4.1.2 系統基本畫面 43
圖4.1.3 健保局給付資料管理畫面 44
圖4.1.4 使用者資料管理畫面 45
圖4.1.5 資料輸入畫面 45
圖4.1.6 主畫面基本資料呈現欄位 47
圖4.1.7 醫院DRG風險資料畫面 47
圖4.1.8 查詢醫師資料結果畫面 48
圖4.1.9 標竿資料呈現畫面 48
圖4.1.10 參考建議呈現畫面 49
圖4.1.11 系統作業功能表列畫面 49
圖4.1.12 系統說明畫面 50
圖4.1.13 系統資料畫面 50
圖4.2.1 實際醫療費用的費用結構統計 56
圖4.3.1 資料輸入欄位 57
圖4.3.2 僅輸入DRG碼之警示畫面 57
圖4.3.3 輸入錯誤代碼之警示畫面 58
圖4.3.4 DRG基本資料 59
圖4.3.5. 醫院DRG風險資料 59
圖4.3.6 查詢醫師之財務風險畫面 63
圖4.3.7 標竿資料畫面 64
圖4.3.8 參考建議畫面 64
參考文獻
中文部分
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英文部分
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2. 莊逸洲、盧成皆、陳理(1997)。論量計酬輿論病例計酬之支付制度對費用結構與品質之影響:以長庚醫院之剖腹產與陰道分娩為例。中華公共衛生雜誌,16(2):149-59。
3. 莊逸洲、陳怡如、史麗珠、陳理(1999)。全民健保實施陰道分娩論病例計酬制對醫療資源使用方式的影響—以某財團法人醫學中心為例。中華公共衛生雜誌,18(3):181-88。
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10. 錢慶文、黃三桂(2000)。論病例計酬制度對住院日數及醫療費用之影響:以痔瘡切除手術為例。公共衛生,26(4):303-17。
 
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