臺灣博碩士論文加值系統

過去國內在醫療品質的管理上多著重於住院醫療品質的監控，然而影響整體醫療照護品質、醫療體系效率表現的根源卻是初級照護品質的優劣。目前可避免住院指標在國際上已廣泛的作為衡量初級照護可近性、初級照護品質的指標。有效提升初級照護的可近性及品質，可減少不必要的住院情形，進而降低醫療成本，達到對成本的控制。

研究目的：藉由次級資料分析來瞭解國內在細菌性肺炎初級照護上的表現，並進一步瞭解國內細菌性肺炎可避免住院的變化趨勢，分析「病人特質」、「醫院特質」、「環境因素」對細菌性肺炎可避免住院之影響、探討不同細菌性肺炎照護結果的門診醫療資源利用情形，以作為國內初級照護服務品質提升之依據。

研究方法：本研究資料來源為民國89、90、91等三年之全民健康保險資料庫的「門診處方及治療明細檔（CD）」、「門診處方醫令明細檔（OO）」與「住院醫療費用清單明細檔（DD）」，以門診細菌性肺炎病患為主要研究對象，並依照護結果將病患分為肺炎有住院（個案組）與肺炎無住院（對照組）二組，為一次級資料分析。

重要研究結果：
ㄧ、整體趨勢：全國細菌性肺炎可避免住院率為上升趨勢。各行政區方面，僅「新竹縣」的細菌性肺炎可避免住院率是下降的趨勢，其他縣市的細菌性肺炎可避免住院率皆為上升的趨勢。
二、病人特質：以男性、1歲以下、1-4歲、65-74歲、75歲以上、有慢性疾病、為低收入戶、無回診者的病患，發生細菌性肺炎住院的機率較高。
三、醫院特質：醫學中心與區域醫院的門診細菌性肺炎病患數佔所有門診細菌性肺炎病患的52-58%，且醫學中心、區域醫院、地區醫院的病患發生細菌性肺炎住院的機率皆較其他等級機構為高。私立醫院的病患發生細菌性肺炎住院的機率較公立機構為高。
四、環境因素：離島地區、台北縣、苗栗縣、南投縣、雲林縣、嘉義縣等行政區的門診細菌性肺炎病患發生細菌性肺炎住院的機率較其他縣市為高。「每萬人口醫師數」方面，三年結果並不一致，89年未達統計上的顯著意義，90及91年結果發現每萬人口醫師數增加，發生細菌性肺炎住院的機率增加。
五、門診醫療利用：結果顯示肺炎無住院者（對照組）在門診次數、給藥天數、抗生素給藥天數、放射線檢查比例、血液培養檢查比例、痰液培養檢查比例上大於肺炎有住院者（個案組）。就醫科別適當比例方面，肺炎無住院者（對照組）大於肺炎有住院者（個案組）之檢定結果未達到統計上的顯著差異。急診次數方面，肺炎無住院者（對照組）小於肺炎有住院者（個案組）之檢定結果未達到統計上的顯著差異。有無使用抗生素與有無因肺炎住院達統計上顯著差異。

綜合以上所述，提出以下幾點建議：
1. 利用「細菌性肺炎可避免住院」作為初級照護品質監控指標。
2. 建立完善的分級醫療制度、家醫制度與轉診制度並推廣預防保健及民眾衛教。
3. 醫療提供者面對高危險群病人時，應提高敏感度與警覺性。
4. 醫療提供者應落實實證醫學的應用與臨床治療指引遵循。

In the past there were many hospitalized quality monitoring on medical quality management, however affects the overall medical care quality and the medical system efficiency actually is primary care performance. Avoidable hospitalization is an outcome indicator used to evaluate access to primary care and primary care quality. A reduction in unnecessary hospitalization would affect quality and access. The potential cost savings associated with reducing potentially avoidable hospitalizations are substantial.
The main purposes of this research are to : (1) understand the performance of bacterial pneumonia primary care in Taiwan ; (2) describe bacterial pneumonia admission rate trends ; (3) evaluate the impact of " patient characteristic ", " hospital characteristic" and " environmental factor " on avoidable hospitalizations of bacterial pneumonia ; and (4) evaluate the different outcome of bacterial pneumonia on primary medical utilization.
Research design: this study used claim data of National Health Insurance and Department of Health from 2000 to 2002 for analysis. This study observed the outpatients of bacteria pneumonia. It was a secondary and case-control study. The study group was the outpatients of bacterial pneumonia who were hospitalized due to bacterial pneumonia and the control group was the outpatients of bacterial pneumonia who were not hospitalized due to bacterial pneumonia.

Main findings :
1. Trends :
During 2000-2002, the national admission rate of bacterial pneumonia were increased, only " Hsin Chu County " were decreased.
2. Patient characteristic :
Rate of bacterial pneumonia admission were higher for male, the person age fewer than 4 and upper 65, the patients who have chronic disease, low income, and lack compliance.

3. Hospital characteristic :
Different hospital type and hospital ownership were impact the bacterial pneumonia admission rate. Rate of bacterial pneumonia admission were higher for hospital type in medical center and regional hospital and hospital ownership in private.
4. Environmental factor :
Rate of bacterial pneumonia admission were higher in isolated island, Taipei County, Miaoli County, Nantou County, Yunlin County, and Chiayi County. About physician supply, the results were not consistent. In 2000, the physician supply had a non-significant association with avoidable hospitalizations, but in 2001 and 2002, the physician supply had a significant association with bacterial pneumonia admission rates.
5. Ambulatory medical utilization :
The control group on ambulatory care visits, drug days, antibiotic drug days, and the proportion of radiographic examination, blood examination, and sputum examination were higher than case group. The statistical result of the proportion of appropriate medical departments and emergency visits are non-significant. About the antibiotic used is significant association with bacterial pneumonia hospitalizations.
Base on above findings, this study suggests :
1. The authority can use avoidable hospitalizations of bacterial pneumonia as an indicator to evaluate primary care quality.
2. The authority should establish a good rating of hospital, family physician system, and the system of diagnose-shifting.
3. When health care providers faced high risk groups, they should be sensitive and raise awareness.
4. Health care providers should use evidence-based medicine and follow clinical guideline.

致 謝 I
摘 要 III
Abstract V
目錄 VII
圖表目次 IX
表目次 IX
圖目次 X
第一章 緒論 1
第一節 研究背景與動機 1
第二節 研究目的 5
第二章 文獻探討 7
第一節 可避免住院 7
第二節 肺炎 22
第三節 可避免住院與細菌性肺炎之相關研究 31
第四節 文獻綜合討論 33
第三章 研究材料與方法 35
第一節 研究設計與研究架構 35
第二節 研究假說 40
第三節 研究變項與操作型定義 41
第四節 資料處理 43
第五節 分析方法 47
第四章 研究結果 49
第一節 研究群體之描述性分析 49
第二節 研究群體之門診醫療利用描述性分析 57
第三節 可避免住院率計算與趨勢變化 62
第四節 推論性統計分析 70
第五節 研究結果小結 90
第五章 討論 93
第一節 病人特質、醫院特質、環境因素對可避免住院之影響 93
第二節 門診醫療利用對可避免住院的影響 97
第三節 研究限制 101
第六章 結論與建議 103
第一節 結論 103
第二節 建議 106
參考文獻 109
附 錄 115
附錄一：慢性疾病清單 115
附錄二：89-91年全國各行政區之每萬人口醫師數 116
附錄三：治療細菌性肺炎之口服抗生素健保代碼 117
附錄四：檢驗檢查項目 121

圖表目次
表目次
表2-1-1 可避免住院疾病相關疾病 11
表2-1-2 可避免住院疾病相關疾病（續） 12
表2-1-3 可避免住院疾病相關疾病（續） 13
表2-2-1 可避免住院影響因素之相關研究 17
表2-2-2 可避免住院影響因素之相關研究（續） 18
表2-2-3 可避免住院影響因素之相關研究（續） 19
表2-3-1 細菌性肺炎之建議使用口服抗生素 26
表3-1-1 操作型定義 41
表3-1-2 操作型定義（續） 42
表4-1-1 研究群體之「個人特質」、「醫院特質」描述性統計 52
表4-1-2 研究群體之「個人特質」、「醫院特質」描述性統計（續） 53
表4-2-1 研究群體之「環境因素」描述性統計 55
表4-2-2 研究群體之「環境因素」描述性統計（續） 56
表4-3-1 研究群體之「門診醫療利用」描述性統計 60
表4-3-2 研究群體之「門診醫療利用」描述性統計（續） 61
表4-4-1 全國及各行政區89-91年之細菌性肺炎可避免住院率 63
表4-5-1 89、90、91年細菌性肺炎有無住院與連續變項間之t檢定結果 71
表4-6-1 89、90、91年細菌性肺炎有無住院與有無使用抗生素卡方檢定結果 72
表4-7-1 89年羅吉士迴歸模式之迴歸結果 76
表4-7-2 89年羅吉士迴歸模式之迴歸結果（續） 77
表4-8-1 90年羅吉士迴歸模式之迴歸結果 81
表4-8-2 90年羅吉士迴歸模式之迴歸結果（續） 82
表4-9-1 91年羅吉士迴歸模式之迴歸結果 86
表4-9-2 91年羅吉士迴歸模式之迴歸結果（續） 87
表4-10-1 89、90、91年羅吉士迴歸模式之勝算比值比較 88
表4-10-2 89、90、91年羅吉士迴歸模式之勝算比值比較（續） 89

圖目次

圖3-1 門診與住院串檔與分組流程 36
圖3-2 研究架構圖 38
圖3-3 研究概念圖 39
圖3-4 門診資料篩選與除錯流程 44
圖3-5 住院資料篩選與除錯流程 45
圖3-6 門診與住院串檔流程 46
圖4-1 民國89-91年全國可避免住院率之變化趨勢 64
圖4-2 民國89-91年全國可避免住院率之變化趨勢 64
圖4-3 民國90年度全國各縣市之細菌性肺炎可避免住院率 65
圖4-4 民國91年度全國各縣市之細菌性肺炎可避免住院率 65
圖4-5 89-91年度各行政區之細菌性肺炎可避免住院率趨勢變化 66
圖4-6 89-91年台北市可避免住院率之變化趨勢 67
圖4-7 89-91年高雄市可避免住院率之變化趨勢 67
圖4-8 89-91年基隆市可避免住院率之變化趨勢 67
圖4-9 89-91年新竹市可避免住院率之變化趨勢 67
圖4-10 89-91年台中市可避免住院率之變化趨勢 67
圖4-11 89-91年台南市可避免住院率之變化趨勢 67
圖4-12 89-91年嘉義市可避免住院率之變化趨勢 67
圖4-13 89-91年台北縣可避免住院率之變化趨勢 67
圖4-14 89-91年桃園縣可避免住院率之變化趨勢 68
圖4-15 89-91年新竹縣可避免住院率之變化趨勢 67
圖4-16 89-91年宜蘭縣可避免住院率之變化趨勢 68
圖4-17 89-91年苗栗縣可避免住院率之變化趨勢 67
圖4-18 89-91年台中縣可避免住院率之變化趨勢 68
圖4-19 89-91年彰化縣可避免住院率之變化趨勢 68
圖4-20 89-91年南投縣可避免住院率之變化趨勢 68
圖4-21 89-91年雲林縣可避免住院率之變化趨勢 69
圖4-22 89-91年嘉義縣可避免住院率之變化趨勢 69
圖4-23 89-91年台南縣可避免住院率之變化趨勢 69
圖4-24 89-91年高雄縣可避免住院率之變化趨勢 69
圖4-25 89-91年屏東縣可避免住院率之變化趨勢 69
圖4-26 89-91年花蓮縣可避免住院率之變化趨勢 69
圖4-27 89-91年台東縣可避免住院率之變化趨勢 69
圖4-28 89-91年離島地區可避免住院率之變化趨勢 69

AHRQ（2004）.Guide to prevention quality indicators. NO.02-R0203.
Billings, J., Zeitel, L., Lukomnik, J., Carey, T. S., Blank, A. E., & Newman, L. (1993). Impact of socioeconomic status on hospital resource use New York city. Health Affairs, 12(1), 162-173.
Billings, J., Anderson, G. M. & Newman, L. S. (1996). Recent findings on preventable hospitalizations. Health Affairs, 15( 3), 239-249.
Bindman, A. B., Grumbach, K., Osmond, D., Komaromy, M., Vranizan, K., Lurie, N., Billings, J. & Stewart, A. (1995). Preventable hospitalizations and access to health care. Journal of the American Medical Association, 274(4), 305-11.
Brown, A. D., Goldacre, M. J., Hicks, N., Rourke, J. T., McMurtry, R. Y., Brown, J. D., Anderson, G. M. (2001). Hospitalization for ambulatory care-sensitive conditions: a method for comparative access and quality studies using routinely collected statistics. Candian Journal of Public Health, 92(2), 155-9.
Blustein, J., Hanson, K. & Shea S. (1998). Preventable hospitalizations and socioeconomic status. Health Affairs, 17( 2), 177-189.
Culler, S. D., M. L. Parchman, and M. Prxybylski. (1998). Factors related to potentially preventable hospitalizations among the elderly. Medical Care, 36(6), 804-817.
Caminal, J., Starfield, B., Sánchez, E., Casanova, C. & Morales, M. (2004). The role of primary care in preventing ambulatory care sensitive conditions. The European Journal of Public Health, 14(3), 246-251.
Fine, M. J., Chowdhry, T. & Ketema, A. (1998). Outpatient management of Community-Acquired Pneumonia. Hospital Practice, 123-130.
Fleming, S. T. (1995). Primary care, avoidable hospitalization, and outcomes of care: a literature review and methodological approach. Medical Care Research and Review, 52(1), 88-108.
Foland, J., MPhil & MHS. (2001). Avoidable hospitalizations: an indicator of inadequate primary care. Issue Brief, 1, 1-3.
Gleckman, R. A., Bergman, M. M.( 1987) Bacterial pneumonia: specific diagnosis and treatment of the elderly. Geriatrics, 42(9), 29-36, 41.
Gotfried, M. H.(2001).Epidemiology of clinically diagnosed community-acquried pneumonia in the primary care setting:results from the 1999-2000 respiratory surveillance program. American journal of medicine, 111(9A), 25S-29S.
Guo, L., MacDowell, M., Levin, L., Hornung, R. W. & Linn, S. (2001). How are age and payors related to avoidable hospitalization conditions? Managed Care Quarterly, 9(4), 33-42.
Grumbach, K., Seifer, S., Vranizan, K., Keane, D., Osmond, D., Soffel, D., Huang, K. & Bindman, A. B.(2005). Primary care resources and preventable hospitalizationa in California. Retrieved October 07, 2005, from http://www.ucop.edu/cprc/bindman.html
Idemyor, V. (2003). It''s time to step up the management of Community-Acquired Pneumonia. Journal of the National Medical Association ,94(3), 28S-30S.
Jackson, G. & Tobias, M.(2001). Potentially avoidable hospitalizations in New Zealand, 1989-1998. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 2001, 25 (3), 212-221.
Kathleen, J.V. (1999). Potentially Avoidable Hospitalizations in North Carolina, 1997.（N.C.27699-1908） North Carolina Public Health Studies.
Kozak, L. J., Hal l, M. J., & Mar ia F. Owings, M. F. (2001). Trends In Avoidable Hospitalizations, 1980–1998. Health Affairs, 20(2), 225-232.
Lawrence, S. J., Shadel, B. N., Leet, T. L., Hall, J. B., and Mundy, L. M .(2002). An Intervention To Improve Antibiotic Delivery and Sputum Procurement in Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. Chest. 122, 913-919.
Laditka, J.N., Laditka, S.B. & Mastanduno, M.P. (2003). Hospital Utilization for Ambulatory Care Sensitive Conditions: Health Outcome Disparities Associated with Race and Ethnicity. Social Science and Medicine, 57(8), 1429-1441.
Macfarlane, J. T. & Thomson, A. (2003). Pneumonia and other acute respiratory infections. In G. J. Gibson, D. M. Geddes, U. Costabel, P. J. Sterk & B. Corrin (Eds), Respiratory medicine (pp. 867-879). Saunders, WB: London.
Mandell, L. A. (2004). Epidemiology and etiology of Community-Acquired Pneumonia. Infectious Disease Clinics of North America, 18, 761-776.
Millman, M.(1993). Access to Health Care in America. Institute of Medicine. National Academy Press, Washington, DC.
Niederman, M. S. (2001). Community-acquired pneumonia. In M. S. Niederman, G. A. Sarosi & J. Glassroth (Eds), Respiratory infections(pp. 181-195). Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins
Niederman, M. S. (2001). Guidelines for the management of Community-Acquired Pneumonia. Medical Clinics of North America, 85(6), 1493-1509.
Niti M. &Ng, T. P. (2003). Avoidable hospitalisation rates in Singapore, 1991–1998: assessing trends and inequities of quality in primary care. Journal of Epidemiology and Community Health, 57, 17-22.
Pappas G, Hadden WC, Kozak LJ, et al. Potentially avoidable hospitalizations: inequalities in rates between US socioeconomic groups. American Journal of Public Health 1997; 87, 811-816.
Parchman, M. L. & Culler, S. (1994). Primary care physicians and avoidable hospitalizations. The Journal of Family Practice, 39(2), 123-128.
Ricketts, T. C., Randolph, R., Howard, H. A., Pathman, D. & Carey, T. (2001). Hospitalization rates as indicators of access to primary care. Health & Place, 7(1), 27-38.
Ramírez, J. A. (2004). Processes of care for Community-Acquired Pneumonia. Infectious Disease Clinics of North America, 18, 843-859.
Rutstein, D. D., Berenberg, W., Chalmers, T. C., Fisherman, A. P., Perrin, E. B. (1976) . Measuring the quality of medical care: a clinical method. New England Journal of Medicine, 294(11), 582-588.
Rozas, C.J., Goldman, A. L.(1982). Responses to bacterial pneumonia. Geriatrics, 37(12), 61-6.
Solberg, L. I., Peterson, K. E., Ellis, R. W., Romness, K., Rohrenbach, E., Thell, T., Smith, A., Routier, A., Stillmank, M.W. & Zak, S. (1990). The Minnesota project: a focused approach to ambulatory quality assessment. Inquiry, 27(4), 359-67.
Segreti, J., House, H. R. & Siegel, R. E. (2005). Principles of antibiotic treatment of Community-Acquired Pneumonia in the outpatient setting. The American Journal of Medicine, 118(7A), 21S-28S.
Smith, P. R. (2001).What diagnostic tests are needed for Community-Acquired Pneumonia? Medical Clinics of North America, 85(6), 1381-1396.
Sims, R. V. (1990). Bacterial pneumonia in the elderly. Emergency Medicine Clinics of North America, 8(2), 207-220.
Weissman, J. S., Gatsonis, C. & Epstein, A. M. (1992). Rates of avoidable hospitalization by insurance status in Massachusetts and Maryland. Journal of the American Medical Association, 268(17), 2388-2394.
Yuen, E. J. (2004). Severity of illness and ambulatory care–sensitive conditions. Medical Care Research and Review, 61(3), 376-391.


中文文獻

王政倫、謝文斌(2001)。院外感染肺炎。當代醫學，28(6)， 11-16。
行政院衛生署（2004）。二代健保規劃。台北：行政院衛生署。
行政院衛生署（2004）。衛生統計。
李和惠(2004)。當代內外科護理。台北:華杏。
林正介、李采娟、陸寧、石磊玉(1990)。與門診照護敏感情況相關之病人與醫院因素。中臺灣醫學科學雜誌，5(1)， 1-15。
盧瑞芬（2001）。臺灣醫療服務體系的公平性探討（NSC89-2415-H-182-003）。行政院國家科學委員會補助專題研究計畫。
楊志良（1991）。公共衛生新論。台北：巨流。
黃子賢（1997）。醫療資源需求迫切性評估模式之建立。未出版之碩士論文。國立雲林科技大學。
謝敏達(1996)。肺炎－社區型及院內感染型的診斷及治療。臺北市藥師公會會刊，14(3)， 7-14。
陸坤泰(2004)。肺炎。於張天鈞編著，內科學(pp. 44-48)。臺北市:橘井文化。
Reese, R. E., Betts, R. F., Gumustop, B. (2004)。抗生素：細菌終結者 (李士瑋譯)。臺北市:合記。