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研究生:蔡政麟
研究生(外文):Tsai Cheng-Lin
論文名稱:納入糖尿病共同照護網後影響病患遵醫囑行為、治療成效與醫療資源耗用之研究-以某區域教學醫院為例
論文名稱(外文):The Impact of Patients’ Adherence、Outcome and Utilization under the Shared Care Disease Management Program for the Diabetes- An Example from A Regional Teaching Hospital
指導教授:葉玲玲葉玲玲引用關係
學位類別:碩士
校院名稱:亞洲大學
系所名稱:健康管理研究所
學門:商業及管理學門
學類:醫管學類
論文種類:學術論文
論文出版年:2005
畢業學年度:94
語文別:中文
論文頁數:207
中文關鍵詞:糖尿病醫療給付改善方案糖尿病共同照護網遵醫囑行為糖化血色素醫療耗用
外文關鍵詞:Shared Care Disease Management Program for the Diabetes、Shared Care Net Work for the Diabetes、adherence、Hemoglobin A1c、u
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前言:除了適當的藥物治療,長期的糖尿病防治必需有完善的衛教計畫。為使各醫療院所加強對糖尿病患的衛教照護,健保局於2001年11月開始推出糖尿病醫療給付改善方案,期盼透過財務誘因最終能減緩糖尿病患病情並控制醫療耗用。
目的:探討納入糖尿病共同照護網後,病患的遵醫囑行為、治療成效與醫療資源耗用。並進一步探討衛教是否能改善遵醫囑行為,也比較接受標準照護與不標準照護的個案在治療成效與醫療資源耗用有無差異。
方法:本研究利用回溯性世代研究法進行資料之收集及分析。從2002年5月開始至2005年3月底,累計加入研究醫院糖尿病共同照護網已25個月之個案共1243人,再經過兩階段以篩檢高比率取藥日,即25個月之總取藥日大於或等於684日(90%),並至少接受4次衛教之研究對象共487人。以SPSS 10.0統計軟體來進行資料分析。
結果:本研究個案的平均年齡略低、教育程度較低、罹病時間於5年以下較多、注射胰島素者較少、有嚴重併發症者為少數。遵醫囑行為的評量,以藥物治療配合的平均分數最高,其次依序是護照使用、飲食學習、飲食改變、運動,得分百分比分別是85.5%、82%、67.2%、67%、56.5%。藥物治療配合、運動配合、護照使用配合及整體配合為依變項之複迴歸分析分別達到統計意義。糖化血色素治療成效為依變項之複迴歸模式中,自變項解釋力(Beta係數)大小依序為初次糖化血色素、有注射胰島素、罹病6至10年。
糖尿病相關的醫療耗用部分,門診費用為依變項之複迴歸模式中,自變項解釋力大小依序為初次糖化血色素、有嚴重合併症、罹病6至10年、罹病11至20年、過重或肥胖、罹病大於或等於21年、照護總次數;急診費用為依變項之複迴歸模式中,自變項以照護總次數之解釋力大於有注射胰島素;住院費用為依變項之複迴歸模式中,自變項解釋力大小依序為罹病大於或等於21年、照護總次數、有高膽固醇血症、初次糖化血色素;總費用為依變項之複迴歸模式中,自變項解釋力大小依序為初次糖化血色素、罹病大於或等於21年、有嚴重合併症、罹病6至10年、過重或肥胖、罹病11至20年、有高膽固醇血症;門診次數為依變項之複迴歸模式中,僅有嚴重合併症變項達統計意義;急診次數為依變項之複迴歸模式中,只有照護總次數變項達統計意義;住院次數為依變項之複迴歸模式中,照護總次數的解釋力大於有嚴重合併症;住院天數為依變項之複迴歸模式中,自變項解釋力大小依序為有嚴重合併症、照護總次數、罹病大於或等於21年、有高膽固醇血症。
非糖尿病相關的醫療耗用部分,急診費用為依變項之複迴歸模式及住院次數為依變項之複迴歸模式中,自變項都以照護總次數的解釋力大於有嚴重合併症;住院費用為依變項之複迴歸模式、總費用為依變項之複迴歸模式及住院天數為依變項之複迴歸模式中,自變項都以有嚴重合併症的解釋力大於照護總次數。門診降血糖藥物及相關耗材費用為依變項之複迴歸模式中,自變項解釋力大小依序為初次糖化血色素、罹病11至20年、罹病6至10年、罹病大於或等於21年、年齡、男性。住院降血糖藥物及相關耗材費用為依變項之複迴歸模式中,自變項以有嚴重合併症的解釋力大於照護總次數。門住降血糖藥物及相關耗材總費用為依變項之複迴歸模式中,自變項解釋力大小排序同門診部分。25個月全部加總費用為依變項之複迴歸模式中,自變項解釋力大小依序為有嚴重合併症、照護總次數、罹病11至20年。
結論:在納入糖尿病共同照護網經過25個月後,本研究發現年齡、初次糖化血色素、有嚴重合併症及照護總次數是影響病患多項遵醫囑行為最重要的因素,年齡高者較能配合,照護愈多次者配合的愈好;病患的初次糖化血色素偏高及有嚴重合併症則配合的不好。初次糖化血色素偏高者其治療成效較好,有注射胰島素者及罹病時間較久者其治療成效較差,照護次數對糖化血色素治療成效的影響在本研究中並未發現統計意義。若病患的罹病時間較長及有嚴重合併症是增加醫療利用與費用最重要的因素。至於增加衛教照護次數雖然會增加糖尿病相關的門診費用,但會減少糖尿病相關的急診費用、住院費用、急診次數、住院次數、住院天數,也會減少非糖尿病相關的急診費用、住院費用、總費用、住院次數、住院天數,並減少住院降血糖藥物及相關耗材費用以及25個月全部加總費用。
Background: Besides adequate medications, long-term diabetes mellitus control depends on comprehensive education programs. To enhance delivery of education program to diabetic subjects in various medical setting, Bureau of National Health Insurance proposed a Share Care Disease Management Program for the Diabetes on November 2001 and expected to slow down diabetes progression and control medical utilization via financial incentive.
Purpose: To investigate diabetic patients’ adherence, treatment efficacy, and medical utilization after they participated the program. To study whether the program improved adherence. And further to compare the treatment efficacy and medical utilization between patients who received standard education and patients who did not.
Methods: A total of 487 subjects were selected via 2-steps from 1243 patients who had joined this program for at least 25 months between May 2002 and March 2005. These patients had received at least 684 days (90% of the observe duration) medication and at least 4 times of education from nurse and dietitian. All these data were collected retrospectively and analyzed with SPSS 10.0 software.
Results: The baseline characteristics of study cases were lower average age, lower education background, majority with DM history less than 5 years, less with insulin injection, and less with severe complications. Adherence to medication (85.5%) was scored the highest in the adherence evaluation result. DM-passport usage (82%), diet-behavior learning (67.2%), diet-modification (67%), and exercise (56.5%) were scored items in sequence. Medication, exercise, DM-passport usage and total scores as dependent variable were significant via multiple regression analysis. Regression of HbA1c efficacy showed that beta coefficient was highest in baseline HbA1c, then insulin injection, duration between 6 years and 10 years in sequence. In DM relevant utilization, regression of outpatient expense showed that beta coefficient was highest in baseline Hba1c, then severe complications, duration between 6 years and 10 years, duration between 11 years and 20 years, overweigh or obese, duration more than 21 years, and education-frequency in sequence. Regression of emergency expense showed that beta coefficient of education-frequency was higher than insulin injection. Regression of admission expense showed that beta coefficient was highest in duration more than 21 years, then education-frequency, hypercholesterolemia, and baseline Hba1c in sequence. Regression of total DM relevant expense showed that beta coefficient was highest in baseline Hba1c, then duration more than 21 years, severe complication, duration between 6 years and 10 years, overweigh or obese, duration between 11 years and 20 years, and hypercholesterolemia in sequence. Regression of outpatient visit showed that severe complication was the only significant variable. Regression of emergency frequency showed that education-frequency was the only significant variable. Regression of admission frequency showed that beta coefficient of education-frequency was higher than severe complication. Regression of admission days showed that beta coefficient of independent variable was highest in severe complication, then education-frequency, duration more than 21 years, and hypercholesterolemia in sequence. In non-DM relevant utilization, Regression of the emergency expense and admission frequency showed that beta coefficient of education-frequency was higher than severe complication. Regression of admission expense, total expense, and admission days showed that beta coefficient of severe complication was higher than education-frequency. Regression of diabetic medication expense of outpatient and both outpatient and admission showed that beta coefficient was highest in baseline Hba1c, then duration between 11 years and 20 years, duration between 6 years and 10 years, duration more than 21 years, age, and sex in sequence. Regression of diabetic medication expense of admission showed that beta coefficient of severe complication was higher than education-frequency. Regression of total 25 months expense showed that beta coefficient was highest in severe complication, then education-frequency, duration between 11 years and 20 years in sequence.
Conclusion: Patients’25-months data after enrolled into Shared Care Disease Management Program for the Diabetes had been analyzed. This research found that age, baseline HbA1c, severe complication and education-frequency were very important factors for adherence. The older ones and those received more education-frequency showed better adherence. Patients with higher baseline HbA1c and with severe complication showed worse adherence. The treatment efficacy was better in ones with higher baseline HbA1c. Patients with insulin treatment and with longer history had worse treatment efficacy. But education-frequency didn’t show significance in HbA1c treatment efficacy. The most important factors to increase utilization were long duration and severe complication. Although more education-frequency would spend more DM-relevant outpatient expense, it did decrease emergency expense, admission expense, emergency frequency, admission frequency, and admission days. Besides, it decreased non-DM relevant emergency expense, admission expense, emergency frequency, and admission frequency. And it also decreased diabetes-medication expense of admission and total 25 months expense.
第一章 緒論 1
第一節 研究緣起 1
第二節 研究目的 5
第二章 文獻探討 6
第一節 糖尿病的定義、診斷標準、併發症、糖尿病的治療與併發症的防治、預防糖尿病 6
壹、糖尿病的定義及其分類: 6
貳、糖尿病及糖尿病前期的診斷標準: 8
參、糖尿病的併發症: 9
肆、糖尿病的治療與併發症的防治 13
伍、預防糖尿病 18
第二節 糖尿病共同照護模式 19
壹、糖尿病共同照護網的發展 20
貳、糖尿病共同照護網的相關研究 22
第三節 遵醫囑行為的定義及相關研究 31
壹、遵醫囑行為的定義及重要性 31
貳、遵醫囑行為的測量 32
參、糖尿病及其相關慢性病患者之遵醫囑行為的影響因素 33
肆、衛教介入對遵醫囑行為的改變 42
第四節 糖尿病的資源耗用 47
壹、各國糖尿病的資源耗用 47
貳、台灣糖尿病的資源耗用 49
第五節 綜合文獻評論 52
第三章 研究設計與方法 53
第一節 研究設計 53
第二節 研究架構 54
第三節 研究對象 56
第四節 研究假設 59
第五節 研究變項之操作型定義 59
第六節 資料之處理與分析 69
壹、描述性統計 69
貳、推論性統計 69
第四章 研究結果 70
第一節 描述性統計 70
壹、收案時病患個人資料描述 70
貳、共同照護網的介入頻率描述 72
參、遵醫囑行為評量資料描述 72
肆、25個月健保醫療費用描述(單位為點) 73
伍、25個月健保醫療利用描述 74
陸、血糖控制指標-糖化血色素(Hba1c)描述 75
第二節 推論性統計-雙變項分析 75
壹、收案時病患個人資料在照護次數及3大分組的雙變項分析 76
貳、收案時病患個人資料和照護次數在遵醫囑行為的雙變項分析 76
參、收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在糖化血色素(Hba1c)成效的雙變項分析 78
肆、收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在糖尿病相關的健保醫療利用、費用的雙變項分析 79
伍、收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在非糖尿病相關的健保醫療利用、費用的雙變項分析 83
陸、收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在降血糖藥物及相關耗材費用的雙變項分析 85
柒、收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在25個月全部加總健保費用的雙變項分析 87
第三節 推論性統計-複迴歸分析 88
壹、照護總次數之複迴歸分析 88
貳、遵醫囑行為之複迴歸分析 88
參、糖化血色素(Hba1c)治療成效之複迴歸分析 91
肆、健保醫療利用、醫療費用之複迴歸分析 92
第五章 討論 163
第一節 研究限制 163
第ニ節 病患資料之討論 165
壹、收案時病患基本資料之討論 165
貳、病患接受照護次數及其遵醫囑行為評量之討論 167
參、病患糖化血色素控制成效及健保醫療利用與費用之討論 168
第三節 研究假設驗証之討論 170
壹、關於病患個人資料對照護次數、遵醫囑行為、糖化血色素治療成效及健保醫療利用與費用的影響 170
貳、關於病患接受不同照護次數對遵醫囑行為、糖化血色素治療成效及健保醫療利用與費用的影響 175
參、關於病患不同的遵醫囑行為對糖化血色素治療成效及健保醫療利用與費用的影響 178
第四節 病患納入共同照護網後,其遵醫囑行為、糖化血色素治療成效及健保醫療利用與費用影響因素之討論 179
壹、遵醫囑行為影響因素之討論 179
貳、糖化血色素治療成效影響因素之討論 180
參、健保醫療利用與費用影響因素之討論 181
第六章 結論與建議 185
第一節 結論 185
第ニ節 建議 187
壹、對糖尿病共同照護網政策的建議 187
貳、對醫療院所及糖尿病照護團隊的建議 189
參、對未來研究的建議 190
參考文獻 192
中文部份 192
英文部份 197
附錄一 IDF全世界糖尿病盛行率 204
附錄二 童綜合醫院糖尿病教室糖尿病患衛教記錄檔案 205
表 目 錄
表2-1 糖尿病的控制目標 17
表2-2疾病管理組與對照組醫療資源利用及費用半年比較 29
表3-1 研究變項說明 62
表3-2 糖尿病共同照護網初診、複診之標準照護作業 66
表4-1-1收案時病患個人資料 106
表4-1-2 共同照護網的介入頻率 107
表4-1-3遵醫囑行為資料 107
表4-1-4 25個月健保醫療費用(點數) 108
表4-1-5 25個月健保醫療利用 108
表4-1-6血糖控制指標-糖化血色素Hba1c 109
表4-2-1收案時病患個人資料在照護次數的雙變項分析 110
表4-2-2 收案時病患年齡、初次糖化血色素與照護總次數之相關分析110
表4-2-3收案時病患個人資料在照護次數分組的雙變項分析 111
表4-2-4 收案時病患個人資料和照護次數在藥物治療、運動配合等遵醫囑行為的雙變項分析 112
表4-2-5收案時病患個人資料和照護次數在飲食學習、飲食改變配合等遵醫囑行為的雙變項分析 113
表4-2-6收案時病患個人資料和照護次數在護照使用、整體配合等遵醫囑行為的雙變項分析 114
表4-2-7收案時病患年齡、初次糖化血色素、照護總次數分別與各項遵醫囑行為之相關分析 115
表4-2-8收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在糖化血色素(HbA1c)成效的雙變項分析 116
表4-2-9收案時病患年齡、初次糖化血色素、照護總次數、各項遵醫囑行為分別與糖化血色素治療成效之相關分析 117
表4-2-10收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在糖尿病相關的門診、急診費用的雙變項分析 118
表4-2-11收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在糖尿病相關的住院費用、總費用的雙變項分析 119
表4-2-12收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在糖尿病相關的門診、急診次數的雙變項分析 120
表 4-2-13收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在糖尿病相關的住院次數、天數的雙變項分析 121
表4-2-14收案時病患年齡、初次糖化血色素、照護總次數、各項遵醫囑行為分別與糖尿病相關的醫療費用、利用之相關分析 122
表4-2-15收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在非糖尿病相關的門診、急診費用 的雙變項分 123
表4-2-16收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在非糖尿病相關的住院費用、總費用的雙變項分析 124
表4-2-17收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在非糖尿病相關的門診、急診次數的雙變項分析 125
表4-2-18收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在非糖尿病相關的住院次數、天數的雙變項分析 126
表4-2-19收案時病患年齡、初次糖化血色素、照護總次數、各項遵醫囑行為分別與非糖尿病相關的醫療費用、利用之相關分析 127
表 4-2-20收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在門診、住院血糖藥及相關耗材的雙變項分析 128
表4-2-21收案時病患個人資料、照護次數及遵醫囑行為在門住血糖藥及相關耗材、25個月全部費用的雙變項分析 129
表 4-2-22收案時病患年齡、初次糖化血色素、照護總次數、各項遵醫囑行為分別與降血糖藥物及相關耗材費用、25個月全部費用之相關分析 130
表 4-3-1照護次數之複迴歸分析 131
表4-3-2藥物治療配合之複迴歸分析 132
表4-3-3飲食學習配合之複迴歸分析 133
表4-3-4飲食改變配合之複迴歸分析 134
表4-3-5運動配合之複迴歸分析 135
表4-3-6護照使用配合之複迴歸分析 136
表4-3-7配合總分之複迴歸分析 137
表4-3-8 病患個人資料與照護總次數在遵醫囑行為複迴歸分析之迴歸係數總表 138
表4-3-9糖化血色素治療成效之複迴歸分析 139
表4-3-10糖尿病相關的門診費用之複迴歸分析 140
表4-3-11糖尿病相關的急診費用之複迴歸分析 141
表4-3-12 糖尿病相關的住院費用之複迴歸分析 142
表4-3-13糖尿病相關的總費用之複迴歸分析 143
表4-3-14糖尿病相關的門診次數之複迴歸分析 144
表4-3-15糖尿病相關的急診次數之複迴歸分析 145
表4-3-16糖尿病相關的住院次數之複迴歸分析 146
表4-3-17糖尿病相關的住院天數之複迴歸分析 147
表4-3-18非糖尿病相關的門診費用之複迴歸分析 148
表4-3-19非糖尿病相關的急診費用之複迴歸分析 149
表4-3-20非糖尿病相關的住院費用之複迴歸分析 150
表4-3-21非糖尿病相關的總費用之複迴歸分析 151
表4-3-22非糖尿病相關的門診次數之複迴歸分析 152
表4-3-23非糖尿病相關的急診次數之複迴歸分析 153
表4-3-24非糖尿病相關的住院次數之複迴歸分析 154
表4-3-25非糖尿病相關的住院天數之複迴歸分析 155
表4-3-26門診降血糖藥物及相關耗材費用之複迴歸分析 156
表4-3-27住院降血糖藥物及相關耗材費用之複迴歸分析 157
表4-3-28門住降血糖藥物及相關耗材費用之複迴歸分析 158
表4-3-29ニ十五個月全部加總費用之複迴歸分析 159
表4-3-30病患個人資料、照護總次數及遵醫囑行為在糖尿病相關的健保醫療利用、醫療費用複迴歸分析之迴歸係數總表 160
表4-3-31病患個人資料、照護總次數及遵醫囑行為在非糖尿病相關的健保醫療利用、醫療費用複迴歸分析之迴歸係數總表 161
表4-3-32病患個人資料、照護總次數及遵醫囑行為在降血糖藥物及相關耗材費用、25個月全部費用複迴歸分析之迴歸係數總表 162
圖 目 錄
圖3-1研究架構 55
圖3-2篩檢個案流程圖- 58
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