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研究生:姜仲航
研究生(外文):Chiang, Chung-Hang
論文名稱:從人因工程探討飛安事件發生的預防措施之研究
論文名稱(外文):The Research to Find The Prevent Methods of Flight Safety From Human Factor Engineer
指導教授:陳 雲 岫
指導教授(外文):PhD.Yun-Shou Chen
學位類別:碩士
校院名稱:元智大學
系所名稱:工業工程與管理學系
學門:工程學門
學類:工業工程學類
論文種類:學術論文
論文出版年:2006
畢業學年度:94
語文別:中文
論文頁數:93
中文關鍵詞:人為因素飛行安全部隊文化
外文關鍵詞:Human factor EngineerFlight safetyBase culture
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飛行及地面安全是航空界整體訓練的成果,也是各項工作績效的綜合表現。在飛安預防作為上雖執行許多管制及檢查工作,卻依然發生許多情節不一的飛安(危)事件,故如何提升飛航安全,一直是重要的課題。在複雜的飛航任務環境中,每一環節或多或少都會與「人」有關。綜觀空軍90-93年度產生數起重大飛安事件,顯示在現有的飛安檢查系統中,仍有加強改善之空間。再依據近十年來飛安資料統計中顯示四級飛安事件明顯上升,這是爲什麼?其中的原因之一就是人為因素。隨著飛航任務與頻率的增加,如果飛安水準未顯著提升,飛機失事次數將可能增加。因此,本研究以部隊文化、人員疲勞、警覺性及溝通上作探討,期能對空軍之飛安預防作為有所參考及建議。
In-flight and ground safety is the manifestation of both integrative training result and general performance evaluation for the aviation industry. In spite of the enforcement of numerous flight-safety-prevention related measurements, we still have witnessed several flight safety indicants/violations of various degrees of severity. As a result, what and how to do to promote flight safety remains a key issue for the aviation industry. Human factor is more or less connected to virtually every aspect, given the dauntingly complex flight mission environment we face today.
According to data related to several major flight safety incidents of ROCAF in the time span from 2001 and 2004, it suggests that much still need to be addressed and improved as far as flight safety checking system is concerned. Furthermore, based on statistics data relating to flight safety for the last 10 years, we’ve seen a steady trend of increase for the “Category 4” safety incidents/violations. How do we explain this? Perhaps human error is one of the factors to account for such unusual phenomenon. Following the increase of both flight sorties and mission frequency, we can expect more flight incidents in the future if no significant improvement related to flight safety standard can be solidified.
This study, consequently, addresses the dimensions of “base culture” human fatigue” personal awareness” and “interpersonal communication”. We hope that we can come up with some useful advice or recommendation to contribute to the flight safety prevention initiatives of the ROCAF
書名頁 ………………………………………………………………… i
論文口試委員審定書 ………………………………………………… ii
授權書 ……………………………………………………………… iii
中文提要 ……………………………………………………………… iv
英文提要 ……………………………………………………………… v
誌謝 ………………………………………………………………… vii
目錄 ………………………………………………………………… viii
表目錄 ……………………………………………………………… x
圖目錄 ………………………………………………………………… xi
一、 緒論 …………………………………………………… 1
1.1 研究背景 ……………………………………………… 1
1.2 研究動機 ……………………………………………… 3
1.3 研究問題 ……………………………………………… 6
1.4 研究範圍、目的與限制 ……………………………… 11
1.4.1 研究範圍 …………………………………………… 11
1.4.2 目的 …………………………………………………… 11
1.4.3 研究限制 ……………………………………………… 12
1.5 研究流程與章節架構 ………………………………… 13
1.5.1 研究流程 ……………………………………………… 15
1.5.2 章節架構 ……………………………………………… 15
1.6 研究可能的貢獻 ……………………………………… 16
二、 文獻探討 ……………………………………………… 17
2.1 人因工程的定義 ……………………………………… 18
2.2 飛機失事之認定 ……………………………………… 19
2.3 組織文化的因素 ……………………………………… 20
2.4 疲勞的影響 …………………………………………… 21
2.5 人為因素的發展 ……………………………………… 23
2.6 人為因素的架構 ……………………………………… 24
2.7 安全事件與事故之起源 ……………………………… 28
2.8 飛行不安全的因素 …………………………………… 29
2.8.1 機械因素 ……………………………………………… 30
2.8.2 環境因素 ……………………………………………… 30
2.8.3 人為因素 ……………………………………………… 32
三、 研究方法 ……………………………………………… 32
3.1 研究設計 ……………………………………………… 33
3.1.1 研究問題 ……………………………………………… 33
3.1.2 分析單位的選擇 ……………………………………… 34
3.2 資料蒐集 ……………………………………………… 37
3.3 資料分析 ……………………………………………… 39
四、 個案研究 ……………………………………………… 41
4.1 個案 1………………………………………………… 41
4.1.1 事件經過 ……………………………………………… 42
4.1.2 肇因分析 ……………………………………………… 42
4.1.3 改進措施 ……………………………………………… 43
4.1.4 訪談經過 ……………………………………………… 44
4.2 個案2 ………………………………………………… 45
4.2.1 事件經過 ……………………………………………… 45
4.2.2 肇因分析 ……………………………………………… 46
4.2.3 改進措施 ……………………………………………… 46
4.2.4 訪談經過 ……………………………………………… 47
4.3 個案3 ………………………………………………… 48
4.3.1 事件經過 ……………………………………………… 48
4.3.2 肇因分析 ……………………………………………… 49
4.3.3 改進措施 ……………………………………………… 49
4.3.4 訪談經過 ……………………………………………… 50
4.4 個案4 ……………………………………………… 51
4.4.1 事件經過 ……………………………………………… 51
4.4.2 肇因分析 ……………………………………………… 52
4.4.3 改進措施 ……………………………………………… 52
4.4.4 訪談經過 ……………………………………………… 53
4.5 跨個案分析 …………………………………………… 54
4.6 命題發展 ……………………………………………… 61
4.6.1 部隊文化的影響 ……………………………………… 61
4.6.2 修護人員的疲勞 ……………………………………… 62
4.6.3 警覺性的影響 ………………………………………… 63
4.6.4 工作人員之間的溝通 ………………………………… 64
五、 結論 …………………………………………………… 66
5.1 研究發現 ……………………………………………… 66
5.2 建議 …………………………………………………… 67
5.3 未來研究方向 ………………………………………… 69
參考文獻 …………………………………………………………… 70
附錄 訪談紀錄 ……………………………………………… 73
1.潘永堅教授(93年),飛航安全與人為因素,飛地安全457期,空軍總司令部,頁2
2.空軍飛行及地面安全教範,92年,國防部空軍總司令部,頁2-4-2
3.何立己,飛航安全人為因素之探討,2001年,頁2-16
4.Shari Stamford Krause,Ph.D,安全飛行(民90年),毛青彪譯,麥格羅希爾國際出版公司,頁1
5.陳百君,人因工程在UAV無人飛行載具系統研發專案之應用,92年
6.空軍飛行及地面安全教範,92年,國防部空軍總司令部,頁1-1-1
7.何立己,飛航安全人為因素之探討,2001年,頁2-16
8.Dr. S.R.Mohler,飛行員的疲勞雖可控制但仍有隱伏的威脅,飛行安全季刊,1999年12月,p-46
9.張有恆,航空安全、人為因素探討及案例分析,2001年,頁1-2
10.Chapanis,” Some reflections on progress,” Proceedings of the Human Factor Society 29th Annual Meeting, Santa Monica, CA, pp. 1~8
11.Mark Sanders and Ermest McCormick, Human Factors in Engineering and Design,許勝雄、吳水丕、彭游譯,麥格羅希爾國際出版公司,民87年,頁4-5
12.張有恆,航空安全、人為因素探討及案例分析,2001年,頁2-2
13.Shari Stamford Krause,Ph.D,安全飛行(民90年),毛青彪譯,麥格羅希爾國際出版公司,頁59
14.Follow Me?, Aviation Week & Space Technology, May 2004,凌雲譯,飛行安全季刊,2004年138期,p-30
15.陳宗哲,如何落實飛安檢查工作(民92年),國防部空軍總司令部,飛地安全452期,P10-12
16.Robert K.Yin (2001),尚榮安譯,“個案研究”,弘智文化,台北,頁24-38。
17.邱憶惠(1999),“個案研究:質化取向”,國立高雄師範大學教育系教育研究,七 期,頁113-127
18.成功經營365鐵則,1996年竹原義郎著,鍾憲譯,三思堂出版社‧
19.http://www.asc.gov.tw/asc_ch/index.asp行政院飛航安全委員會網站。
20.趙金榮,「為安全把關的人因工程」,科學發展,第368期(2003年8月),頁25。
21.方淳民、毛昭家,「以人因工程觀點探討本軍機場維修環境現況」,空軍學術月刊,第569期(2004年4月),頁68。
22. 李開偉,實用人因工程(台北:全華科技圖書股份有限公司,民國89年),頁12-18~12-19。
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