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臺灣博碩士論文加值系統

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研究生:陳麗淑
研究生(外文):Li-Shu Chen
論文名稱:健保手術醫令檔與ICD-9-CM處置碼對應系統的建立與應用
論文名稱(外文):The Development and the Application of ICD-9-CM Procedure codes to Health Insurance Surgical Orders Mapping System
指導教授:蔣以仁蔣以仁引用關係
指導教授(外文):I-Jen Chiang
學位類別:碩士
校院名稱:臺北醫學大學
系所名稱:醫學資訊研究所
學門:醫藥衛生學門
學類:醫學技術及檢驗學類
論文種類:學術論文
論文出版年:2007
畢業學年度:95
語文別:中文
論文頁數:96
中文關鍵詞:疾病分類國際疾病分類第9版臨床修訂版診斷關係群病歷記錄品質
外文關鍵詞:Disease Classification International Classification of Disease 9th EditionICD-9-CMDiagnostic Related GroupsDRGsMedical Record Quality
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近年來醫療費用不斷上漲,健保醫療財務已入不敷出,在二代健保改革聲浪四起時,健保局預計於2008年推行DRGs支付制度,並以DRGs之權值點數換算為醫療償付金額。因此,疾病分類人員如何依據病歷記載,正確的對疾病與手術處置編碼,遂成為醫療償付之重要關鍵。
不正確的編碼品質無法有效反映醫療成本及醫療品質,進而無法合理分配醫療資源。因此,本研究期望建立健保手術醫令比對ICD處置碼對應檔,期能應用於手術醫令預審及DRGs編碼資訊系統,縮短處置編碼時間,並提升編碼之準確性與完整性。

經由Kappa檢定對應檔的一致性其值為0.56趨近Good agreement,將其對應檔應用於健保手術預審後發現確實可提升病歷處置書寫完整性、疾病分類人員處置編碼及申報人員手術醫令申報之正確性。建議未來持續進行並擴大健保醫令比對ICD處置對應檔,以增進ICD處置碼及申報健保醫令碼之正確性,並提升醫令預審效益及疾病分類人員編審之一致性。
Medical expenditure has increased rapidly in the recent years. The Bureau of National Health Insurance plans to implement a DRGs based reimbursement system in 2008 to cope with the second generation reform of National Health Insurance. Suppliers under this system would be reimbursed based on DRGs weighted utilization. How to improve coding quality and accuracy for disease classification based on patient records is thus an important element for this reimbursement system.
Imprecise coding would not reflect actual medical cost and quality, and thus would lead to inefficient medical resource allocation. This research aims to use information system to develop a mapping file for surgery orders in accordance with surgical related procedure. This would aid in pre-assessment for surgery orders and DRGs coding information system, and reduce time required for coding and improving precision and accuracy.
We use kappa statistics to test mapping file agreement and we found k=0.56 that it’s trend toward good agreement. It is recommended that in order to increase the efficiency of pre-assessment and consistency of disease classification, matching medical orders and ICD code mapping database should be continued, and the scope of comparison should be increased to improve accuracy.
審定書 ii
誌 謝 iii
目錄 iv
表目錄 viii
圖目錄 x
中文摘要 xi
Abstract xiii
第一章 緒論 1
1.1前言 1
1.2研究目的 2
第二章 文獻探討 3
2.1 ICD-9-CM 3
2.1.1 ICD之國內外歷史沿革 3
2.1.2 ICD-9-CM的字義及用途 5
2.1.3 ICD-9-CM的內容 6
2.1.4 ICD-9-CM工具書之顏色與記號說明 7
2.1.5 ICD-9-CM處置分類簡介及內容 10
2.1.6 ICD-9-CM主要處置之定義及編碼指引 12
2.1.7次要處置之定義及編碼指引 14
2.2 ICD-9-CM與診斷關係群(DRGs)的關係 14
2.2.1 DRGs(Diagnosis Related Groups )發展史 14
2.2.2 DRGS支付系統的分類架構 16
2.2.3美國DRGs 實行先決條件 17
2.2.4統一出院資料組合(Uniform Hospital Discharge Data Set;UHDDS) 18
2.3疾病分類 19
2.3.1疾病分類的定義 20
2.3.2 病歷書寫品質常見之問題 21
2.3.3國內疾病分類的現況 23
2.3.4疾病分類編碼品質的研究方法及調查 24
2.4 DRGS對疾病分類所造成的影響 28
2.4.1疾病分類編碼的作業時間 28
2.4.2疾病分類人員角色 30
2.4.3病歷書寫品質相關規定 30
2.4.4疾病分類作業管理 31
2.4.5疾病分類與電腦技術應用 31
2.4.6疾病分類人員與醫師關係 32
2.4.7國內外DRG及疾病分類相關應用介紹 32
2.5 保險醫療費用的審查 36
2.5.1醫療費用的審查方式 37
2.5.2審查品質區分 37
2.6全民健康保險支付標準簡介 38
2.7本體論 40
第三章 研究方法 43
3.1研究架構 43
3.2研究方法 45
3.2.1建立健保手術醫令比對ICD-9-CM處置碼對應檔 45
3.2.2對應檔信、效度檢定 51
3.2.3對應檔應用於健保申報手術預審的判核及檢核處理流程 52
3.2.4應用於健保手術醫令預審效能分析 59
3.2.5建立ICD處置碼、健保手術醫令、DRG關連搜尋輔助系統 60
第四章 研究結果與討論 64
4.1健保手術醫令比對ICD處置碼對應檔的比對結果分析 64
4.2對應檔建置過程困難比對原因說明 65
4.2.1健保支付標準給付內容說明的限制 65
4.2.2健保支付標準手術通則的限制 66
4.3.對應檔邏輯規則釐清 67
4.3.1健保碼比對ICD處置碼組合 67
4.3.2 ICD處置碼比對健保碼排列組合 68
4.3.3健保手術醫令其處置治療部位狀況繁多 69
4.3.4健保碼治療部位牽涉不同系統 72
4.4 ICD-9-CM 2001年版處置系統分類表與DRG支付標準給付的關係 73
4.5健保手術醫令比對ICD處置對應檔的信、效度檢定結果 77
4.6病歷未完成對某醫學中心的財務衝擊 78
4.7應用對應檔於健保手術預審效能分析 78
4.7.1健保住診申報應用對應檔稽核其比對情形 78
4.7.2應用於健保手術醫令預審,經由對應檔比對其作業改善情形 80
4.7.3手術預審比對差異原因分析討論 82
第五章? 結論及建議 85
5.1結論 85
5.2研究限制與建議 86
5.2.1資料類推至其他醫院的可行性 86
5.2.2對應檔維護作業瓶頸 87
5.2.3 ICD-9-CM改版問題 87
5.2.4建議 87

表目錄

表 1:DRG編審程式註記說明 9
表 2:健保局各分局疾病分類審核編碼錯誤率比較 28
表 3:健保支付標準手術醫令項目分類 39
表 4:健保手術醫令比對ICD處置碼作業表 45
表 5:對應檔健保手術醫令未比對原因分析表 46
表 6:健保手術醫令比對ICD處置碼頻率分析表 47
表 7:影響DRG分派之ICD處置碼與健保手術醫令比對確核作業 49
表 8:健保碼比對ICD處置碼院外專家適合性評估表 50
表 9:對應檔之健保碼未比對到ICD處置碼明細表 64
表 10:健保碼比對ICD處置碼-以78014B為例 68
表 11:ICD處置碼比對健保碼 68
表 12:健保碼比對之處置集合 69
表 13:健保碼治療部位牽涉不同處置系統 72
表 14:ICD-9-CM 2001年版處置系統分類表與健保給付之關係 73
表 15:Kappa一致性評量統計量 77
表 16:Kappa一致性評量列聯表 77
表 17:Kappa一致性評量統計 77
表 18:病歷未完成對醫院的財務衝擊 78
表 19:2006年7至11月住診申報健保手術醫令比對ICD處置個案統計 79
表 20:2006年12月住診申報健保手術醫令比對ICD處置個案統計 81
表 21:2006年12月手術預審個案醫令分析為再確認者原因分析 84


圖目錄

圖 1:DRG支付系統分類架構圖 17
圖 2:中央健保局住院病例組合編審服務單筆資料查詢 34
圖 3:中央健保局住院病例組合編審服務單機版檔案查詢畫面 34
圖 4:網路伺服器DRG分類引擎與電子化譯碼專家結合之設計架構 35
圖 5:研究架構圖 44
圖 6:資料關連圖 54
圖 7:手術醫令與疾病分類人員ICD處置碼比對再確認原因分析單 57
圖 8:以ICD處置碼查詢所對應的健保碼 61
圖 9:以健保碼查詢所對應的ICD處置碼 62
圖 10:以健保醫令內容或ICD處置內容查詢系統 63
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