臺灣博碩士論文加值系統

全民健保自1995年3月實施至今，因給付項目增加、保險費率未精算調整，造成保費入不敷出而發生財務問題，同時因支付制度由「論量計酬」變更為「總額預算」、支付點值浮動，健保財務責任移轉至特約服務機構，造成保險人與特約醫事服務機構間權利義務之爭執衝突，進而危及整個全民健保制度的運作。
全民健康保險法牽涉醫療支出金額以96年為例將近4,427億，占全國GDP近3.55％，保險涵蓋人口近2,263萬人，全國人民實質納保率近99％，截至96年底全國有18,540家醫療院所成為特約醫事服務機構，特約率達92％，全民健康保險法實施至今，已有釋字第四七二、四七三、五二四、五三三、及五五０號共五次大法官會議解釋，可見全民健康保險法律關係重要性與複雜性，而探討釐清的保險人與特約醫事服務機構法律關係，是全民健保制度的永續經營及維護國民健康之重要因素。
本研究主要探討在全民健康保險法相關法規下，保險人與特約醫事服務機構之法律關係及彼此權利義務、爭議衝突、爭議的之救濟方法與爭訟途徑，希望建構新的保險人與特約醫事服務機構合作機制之法律關係，促進特約醫事服務機構及醫療體系健全發展，維持全民健保體制的永續經營以增進國民健康。
結論建議：
1.權責相符組織體制：主管機關衛生署應定位為保險人（健保局）、被保險人、醫事服務機構三者的「中立協調第三者」，不應成為保險人（健保局）的上級機關，掌握相關法令權限，卻非權利義務相對人。
2.落實健保財務精算：應依據給付項目、給付內容或給付標準及實際醫療利用情形精算醫療費用總額及保險費率。
3.確定健保給付範圍：應修改現有健保法不確定的給付範圍，以保險人（健保局）、被保險人、醫事服務機構三方共同參與擬訂之醫療費用支付標準及藥價基準，為健保給付範圍。
4.開放自費差額負擔：健保給付項目不可能包山包海，同時新醫療科技、藥材不斷進步推陳出新，因此應開放差額負擔，讓民眾有選擇新科技的權利。
5.公平分攤財務責任：現行總額預算係採「支出上限制」健保財務責任全部移轉至醫事服務機構，但政府與健保局扮演監督、仲裁與輔導者角色，絕不能只要主導醫療費用分配權力，而不承擔制度成敗責任。政府與健保局、醫療提供者與被保險人等因素都可能造成醫療支出上漲，三者都有責任節約醫療浪費。若採支出上限制的總額預算，醫療需求成長的後果與財務風險全數歸由醫療院所承擔，亦失公允，故全國的總額預算應該採支出目標制，較為合理，醫療需求超過總額目標以上部分，政府與健保局至少也應該負擔部分責任支付其邊際成本。
6.明確醫療服務審查：針對醫療服務項目、數量及品質之進行審查，應明確化、標準化，落實「審查原則明確性」，應依據共同擬訂之醫療費用支付標準及藥價基準進行審查，「全民健康保險醫療費用審查注意事項」或「審查共識」應公開給醫事服務機關，並參照支付標準訂定程序，與保險醫事服務機構「共同擬訂」。
7.合法醫事機構管理：針對醫事服務機構管理的各項管理措施，如涉及人民權利之限制之裁罰性行政處分，其處罰之構成要件及法律效果，應以健保法加以規範，符合「法律保留原則」。若健保法授權訂定命令者，應符合「授權明確性原則」，同時在健保局幾乎完全獨佔醫療市場下，「停止特約」等完全排除從事醫療行業之管理措施，應考量「比例原則」不輕易採行。
8.加強對話協商參與：在健保特約定性為「行政契約」，不管在總額擬定、分配、醫療費用支付標準及藥價基準擬訂、醫療審查辦法原則、醫療機構管理，應加強與醫事服務機構及相關醫事團體、公會對話、協商、擴大參與。
透過以上努力，相信可以建構新的保險人與特約醫事服務機構合作機制之法律權利義務關係，以維持全民健保制度永續經營，促進全民健康。

Because of the increasing insurance coverage, not finely calculated premium, and unbalanced premium revenues and medical expenditures, in addition to payment system changed from fee-for-service to global budget and financial responsibility shifted to the contracted medical care institutions, there are many disputes between the Bureau of National Health Insurance (BNHI) and the contracted medical care institutions, which endanger Taiwan’s National Health Insurance implemented since March 1995.
The reasons why analyzing the legal relationship between the BNHI and the contracted medical care institutions under the National Health Insurance Act is important are as follows:
1.The medical expenditures were nearly NT$ 442 billion in 2007 (US$ 13.3 billion), 3.55％ of the GDP.
2.The health insurance covered 22.3 million people (99% of the population) in 2007.
3.There were 18,540 healthcare providers (92% of all providers) contracted with the BNHI in 2007.
4.There have been five Constitutional Interpretations about the National Health Insurance Act since the beginning of the health insurance.
The purpose of the study is to investigate the legal relationship between the BNHI and the contracted medical care institutions under the National Health Insurance Act.
In this study, the researcher analyzes the following issues between the BNHI and the contracted medical care institutions under the National Health Insurance Act, Regulations, Directions and contract: 1.the basic legal relationship and nature; 2. the right and obligation; 3.disputes including global budget expenditures, payment scope of health insurance, fee schedule for medical services and reference list for drugs, the examination of the medical service, the regulations governing contract and management matters in respect of the insurance medical care institutions; and 4. the remedies and lawsuit ways of those disputes.
The researcher tries to construct the new cooperation model between the BNHI and the contracted medical care institutions to enhance the sound development of the medical service system, to maintain the sustainability of the National Heath Insurance, and to promote the health of all nationals.
The conclusions and suggestions of the investigation are as follows:
1.To establish a health insurance organization with equilibrium of authority and responsibility.
2.To accurately calculate the national health insurance financial status.
3.To clearly define the payment scope of the health insurance.
4.To open up a new policy that the insured may pay for new medical technology parts.
5.To fairly share the responsibilities for the national health insurance finance between the BNHI and the contracted medical care institutions.
6.To set up definite examination principles of medical service.
7.To fulfill the principle of legal reservation in the healthcare provider management.
8.To strengthen communication and negotiation between the BNHI and the contracted medical care institutions.

目 錄
第一章 緒 論 1
第一節 研究動機 1
第二節 研究目的 2
第一項 探討保險人與特約醫事服務機構之法律關係及彼此權利義務 2
第二項 探討保險人與特約醫事服務機構法律關係之爭議衝突 3
第三項 探討保險人與特約醫事服務機構間爭議的之救濟方法與爭訟途徑 3
第四項 建構新的保險人與特約醫事服務機構合作機制之法律關係 3
第三節 研究方法 4
第四節 預期結果 4
第五節 研究架構 4
第二章 全民健康保險法下保險人與特約醫事服務機構之法律關係 7
第一節 全民健康保險法下之基礎法律關係 7
第二節 全民健康保險法規下特約醫事服務機構與保險人之法律關係分析 13
第一項 特約醫事服務機構與保險人之法律關係分析層次 13
第二項 全民健康保險法下主管機關的角色與定位 14
第三節 行政契約 19
第一項 行政契約之意義 20
第二項 行政契約之容許 20
第三項 行政契約之類型 21
第四項 行政契約的要素 23
第五項 行政契約的限制 23
第六項 行政契約與私法契約 24
第七項 行政契約與契約自由 29
第八項 行政契約與依法行政（法律保留原則） 31
第九項 行政契約與行政處分 34
第十項 行政契約的無效 36
第十一項 行政契約的調整、終止 36
第三章 保險人與特約醫事服務機構之權利義務與爭議 38
第一節 全民健康保險法下特約申請准駁之法律性質 38
第一項 特約申請准駁之法律性質 38
第二項 特約申請准駁之爭議 41
第二節 醫療費用支付之爭議 43
第一項 醫療費用總額擬定之法律意義 43
第二項 醫療費用總額之擬定流程 44
第三項 醫療給付費用總額的協定內容及其分配架構 45
第四項 醫療給付費用總額決定之法律性質 50
第五項 醫療給付費用總額核定制度之爭議 52
第三節 支付標準與藥價基準之爭議 54
第一項 支付標準與藥價基準之法律性質 54
第二項 支付標準與藥價基準之制訂之爭議 56
第三項 全民健康保險醫療費用審查注意事項之法律爭議 57
第四項 藥價差的法律爭議 58
第四節 保險給付範圍之爭議 65
第一項 台灣全民健保的給付範圍 65
第二項 德國健保制度簡介及其給付範圍 72
第三項 部分給付及差額負擔之爭議 75
第四項 健保給付範圍爭議小結 79
第五節 醫療服務審查之爭議與救濟途徑 82
第一項 醫療服務審查的組織、執掌及法規依據 82
第二項 醫療服務審查的方式與流程 84
第三項 醫療服務審查辦法之法律性質 91
第四項 醫療服務審查之法律性質 92
第五項 醫療服務審查爭議與救濟途徑 96
第四章 健保局對特約醫事服務機構各項管理措施之爭議與救濟途徑 105
第一節 各項管理措施之種類與依據 105
第二節 各項管理措施之爭議 115
第一項 依法律（全民健康保險法）管理措施之爭議 115
第二項 依據「特約及管理辦法」管理措施 116
第三項 依據「全民健康保險特約醫事服務機構合約」管理措施 141
第三節 各項管理措施爭議之救濟途徑 143
第五章 結論與建議 149

參考文獻…………………………………………………………………………168
附錄………………………………………………………………………………173
附錄一：全民健康保險法………………………………………………………173
附錄二：全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法………………………184
附錄三：全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法……………………195
附錄四：全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院）………………205
附錄五：全民健康保險爭議事項審議辦法…………………………………210

一、 學位論文
1.吳全峰，「全民健康保險制度與醫療人權相關之分析」，國立陽明大學衛生福利研究所碩士論文，1998年。
2.林宣佑，「國家對醫療專業管理權限之研究」，國立中山大學中山學術研究所碩士論文，2003年。
3.林惠英，「全民健保總額支付制度下專業自主事務委託契約之研究」，國立成功大學法律學研究所碩士論文，2003年。
4.郭躍民，「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院及診所）之研究」， 臺灣大學法律研究所碩士論文，2003年。
5.陳志豐，「現行健保體制之研究」，國立中山大學中山學術研究所碩士論文，2002年。
6.陳怡安，「全民健康保險法規範下的醫療關係」，東吳大學法研所碩士論文，1996年。
7.黃舒芃撰，「行政權力管理醫療機構的民主正當性基礎－以台灣全民健保制度為中心」，台灣大學法律學研究所碩士論文，1999年6月。
8.廖智雄，「全民健康保險醫療費用請求權之探討」，東吳大學法研所碩士論文，2000年。
9.劉如慧，「論行政機關選擇公法及私法手段之自由」，台灣大學法研所碩士論文，1995年。
10.蔡坤展，「全民健康保險法給付規範之研究」國立中正大學法律學研究所碩士論文，1998年。
11.錢建榮，「行政契約之主體與範圍」，輔仁大學法研所碩士論文，1997年。
12.謝子凡，「社會保險對價規範合憲性之研究」，國立臺北大學法學系碩士論文，2003年。
13.顏忠漢，「全民健康保險憲法基礎及醫事合約法律爭執之研究」，中原大學財經法律學研究所碩士論文，2002年。
二、研究計畫
1.周志宏，「全民健康保險行政救濟案件之研析」，健保局委託研究計畫，2003年。
2.林明鏘，「全民健康保險特約醫事服務機構合約之法律問題研究∼∼司法院釋字第五三三號解釋衍生問題」，衛生署委託研究計畫，2003年。
3.張道義，「全民健保醫事服務機構特約管理及爭議解決制度之研究」，衛生署委託研究計畫，2002年。
4.張道義，「全民健康保險保險給付之法律規範研究」，衛生署委託研究計畫，2002年3月。
5.張道義，「我國與德國健保法醫療服務審查之比較研究」，衛生署委託研究計畫，2004年。
6.張道義，「健保法規適用行政程序法與行政執行法之研究」，衛生署委託研究計畫，2001年。
7.張道義，「德國健保財務問題的法規範分析」，國科會委託研究計畫，2002年。
8.蔡茂寅，「各國健康保險制度保險人與保險醫事服務機構法律問題」，衛生署委託研究計畫，2001年。
9.蔡茂寅，「鄉、鎮、市、區公所辦理健保投保業務之法律關係探討」，衛生署委託研究計畫，2004年。
10.蔡維音，「全民健保醫療給付法律關係之研究」國科會委託研究計畫，2005年。
三、專書著作
1.吳庚，「行政法之理論與實用」，2003年8月，增訂8版。
2.吳庚，「行政爭訟法論」，作者自行出版，1999年5月修訂版。
3.林明鏘，〈行政契約〉，翁嶽生編「行政法（下冊）」，作者等共同出版，2000年7月第2版2刷。
4.陳敏，「行政法總論」，作者自行出版，2003年1月第3版。
5.黃文鴻、陳春山、張鴻仁、楊銘欽、李玉春：全民健保法入門，1994，臺北：景泰文化公司。
6.楊志良，健康保險，1993，巨流圖書公司。
7.雷文玫，全民健保合憲性之探討 : 從美國社會安全法制之合憲性基礎看我國大法官釋字四七二號解釋，2001年，初版。
8.蔡茂寅、李建良、林明鏘、周志宏，「行政程序法實用」，學林文化事業有限公司，2001年10月第2版。
四、論文期刊
1.中央健康保險局編印，2003全民健康保險統計動向，2005年4月。
2.中央健康保險局編印，2005全民健康保險統計動向，2007年5月。
3.江嘉琪，「公、私法混合契約之合法要件及瑕疵之法律效果」，中原財經法學第11期，2003年，頁1-41。
4.江嘉琪，「公私法混合契約初探─德國法之觀察」，中原財經法學第9期，2002年12月，頁63-112。
5.江嘉琪，「行政契約與履行行政契約之行政處分」，中原財經法學第14期，2005年9月，頁1-42。
6.江嘉琪，行政契約關係與行政處分之容許性，律師雜誌第三○三期，頁62以下，2004年12月，頁60-70。
7.李建良，「公法契約與私法契約之區別問題」，收於台灣行政法學會主編「行政契約與新行政法」，主編者自行出版，2004年1月初版3刷。
8.林明鏘，「全民健保法上之保險特約爭議」，台灣本土法學雜誌第7期，2000年2月。
9.林明鏘，「行政契約與私法契約」，法學叢刊第191期， 2002.04。
10.林明鏘，行政契約與行政處分─評最高法院八十八年度判字第三八三七號判決，台大法學論叢第三十三卷第一期，頁102以下，2004年。
11.陳愛娥，大法官對全民健康保險法制的合憲性討論—評釋字第四七二號、釋字第四七三號解釋的解釋風格—，臺灣本土法學雜誌，第二十五期，頁1∼13（2001年8月）。
12.程明修，行政行為形式選擇自由下之公私協力行為，東吳大學法律系「行政法總論之變革」研討會，2004.10.23。
13.程明修，行政契約標的理論，月旦法學教室第八期，2003.06，頁36-38。
14.程明修，雙階理論之虛擬與實際，東吳法律學報第十五卷第二期，2004.02，頁165-204。
15.雷文玫, "全民健保保險人與保險對象法律關係之研究", 中原財經法學, 2001.7, No.6, 頁33-65。
16.蔡維音，全民健保之合憲性檢驗—評釋字第四七二、四七三號解釋—，月旦法學雜誌，第五十一期，1999年8月，頁180-187。
17.蔡維音，全民健保之法律關係剖析（下）－對中央健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多角關係之分析，月旦法學雜誌第四十九期，1999年6月，頁110-115。
18.蔡維音，全民健保之法律關係剖析（上）－對中央健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多角關係之分析，月旦法學雜誌第四十八期，1999年5月，頁67-68。
19.蔡維音，全民健保行政之法律關係，成大法學，第4期，2002.12月，頁1-35。
20.蔡維音，社會福利制度之基礎理念及結構－以德國法制為中心，月旦法學雜誌第二十八期，1997年9月，頁24-29。
五、其他
1.司法院大法官釋字第472號解釋。
2.司法院大法官釋字第473號解釋。
3.司法院大法官釋字第524號解釋。
4.司法院大法官釋字第533號解釋。
5.司法院大法官釋字第550號解釋。