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研究生:李俐圜
研究生(外文):Lee Lih Yuan
論文名稱:保險契約濫用之防範-以人壽保險公司之健全經營為中心
論文名稱(外文):Prevention of Insurance Abuses--with a Focus on Healthy Operation of Life Insurance Companies
指導教授:吳永乾吳永乾引用關係
指導教授(外文):Yeong-chyan Wu
學位類別:碩士
校院名稱:世新大學
系所名稱:法律學研究所(含碩專班)
學門:法律學門
學類:一般法律學類
論文種類:學術論文
論文出版年:2008
畢業學年度:96
語文別:中文
論文頁數:195
中文關鍵詞:保險契約保險契約之濫用保險制度保險詐欺內部控制人壽保險公司健全經營
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保險交易係淵源於人類.消除因可能發生不確定事故之恐懼,並
彌補或保障因不確定事故發生而遭致之不利益。因此,規範保險交易
權利義務之保險契約內容原則上係在填補損害,僅於例外情形,始不
以填補損害.目的。尌具有損害填補功能之保險類型而論,被保險人
所受之損害必頇限於得以金錢估計者,如此方得與保險人所約定給付
之理賠金對比,以確認是否滿足損害填補之功能,進一步尚能檢覈被
保險人(或稱受益人)除自該保險人處獲得損害之完全填補外,是否
以同一事故(或稱保險事故)另有其他利得。逾越實際損害之利得將
挑戰人性之弱點,誘使被保險人故意肇致保險事故之發生,使投保行
.淪.詐騙活動,而嚴重違反保險制度之本旨。因此,防止被保險人
藉由保險契約的濫用獲得不當之利益,乃成.健全人壽保險公司事業
經營的重要課題。

然而,保險事業的經營必然引進專業智能的參與,保險公司亦聘
用相當員額的專業人才執行運作,但尌實際濫用保險契約的案例分
析,各項理論架構與實務經驗的匯集竟無法保證運作無礙,實內部控
制效能未臻理想以致之。若尌現今犯罪學及刑事政策以觀,保險契約
的濫用或保險詐欺亦如同一般的犯罪,必然存在加害人與被害人的觀
念,因此要完整解決所有關於適用保險契約的脫序現象,檢討居於直
接被害人地位的保險公司內部,實無可忽略。此外,包含犯罪在內的
所有社會脫序現象之預防,是一種社會資源整合的工作。由於預防工
作的範圍至深且廣,僅靠刑事司法體系內的預防措施係絕對不足的。

整體而言,監理機關、立法者、司法者、警察單位甚至學者、專家皆
無法自外於上述預防工作的參與,而保險契約濫用或保險詐欺的直接
被害人—保險公司或其間接被害人—投保大眾,亦不得缺席,否則相
關的防治工作將無法圓滿達成。

筆者依實務經驗所蒐集具代表性的案例,從內部控制的角度檢視
出六項急待解決的問題加以分析,並依分析所得之結論,分別歸納出
保險公司內部最迫切急待落實的方案,即加強業務員之訓練與管理、
建立並確實執行通報機制、加強核保及理賠內控、加強徵信調查之能
力、加強與政府機關之聯繫與溝通及修訂相關法律等六大對策,期望
藉此健全保險公司的內部控制作業,以有效防範保險契約之濫用。然
而誠如孟子所云「七年之病,求三年之艾」,畢竟保險交易制度建立
的同時,濫用保險契約的情狀即如影隨形,亦步亦趨,當下企求速效,
實不可得,只能找對方向,掌握重點而循序漸進,畢竟任何脫序現象
或犯罪類型,非一朝足以形成,當非數日即可消弭。
目 錄


第一章 緒論 ............................................................................................... 1
第一節 研究動機 ................................................................................ 1
第二節 研究方法 ................................................................................ 6
第三節 論文章節架構 ........................................................................ 7
第二章 保險契約及其濫用 ....................................................................... 9
第一節 保險契約 .............................................................................. 10
第二節 保險契約之濫用 .................................................................. 29
第一項 何謂保險契約的濫用 ................................................... 31
第二項 濫用保險契約案件的特性 ........................................... 35
第三項 濫用保險契約案件的類型 ........................................... 37
第四項 濫用保險契約案件的來源 ........................................... 38
第五項 保險公司目前採行的防範對策 ................................... 60
第三章 從實例檢視壽險公司之內部控制問題 ..................................... 63
第一節 業務行銷與保單招攬階段的控制不良 .............................. 64
第二節 無法事先防範惡意複保險的發生 ...................................... 71
第三節 締結契約及履行義務的制度不健全 .................................. 74
第一項 設計以弱勢族群為人頭投保 ....................................... 74
第二項 保戶財力與投保負擔間之不合理性 ........................... 75
第三項 理賠或核保人員應變能力與抗壓力不足 ................... 76
第四節 事實查證與舉證能力的不足 ............................................. 78
第一項 欠缺處理醫療弊病的稽控人才 ................................... 78
第二項 保險公司無法妥適舉證 ............................................... 83
第三項 短期出險 ....................................................................... 85
第四項 利用弱體投資保險 ....................................................... 86
第五項 誘騙近親高額投保 ....................................................... 87
第五節 未能有效結合公部門的資源 ............................................. 89
第一項 落後國家或偏遠地區出險 ........................................... 89
第二項 組織性犯罪 ................................................................... 90
第六節 坐視關鍵法律規定的不合時宜 ......................................... 92
第一項 被保險人死亡的判定問題 ........................................... 92
第二項 解除契約制度的盲點 ................................................... 94
第四章 健全內部控制以防範保險契約之濫用 ..................................... 97
第一節 加強業務員之訓練與管理 .................................................. 98
第二節 建立並確實執行通報機制 ................................................ 108
第三節 加強核保及理賠內控 ........................................................ 114
第四節 加強徵信調查之能力 ........................................................ 125
第五節 加強與政府機關之聯繫與溝通 ........................................ 136
第六節 修訂相關法律 ................................................................... 138
第一項 納入公益解剖制度 ..................................................... 138
第二項 人身保險應有禁止複保險之規定 ............................. 140
第三項 延長保險法第64條的除斥期間 ............................... 144
第五章 結論 ........................................................................................... 153
參考書目 ................................................................................................... 157
壹、中文部分 .................................................................................... 157
貳、外文部分 .................................................................................... 171
參、網路資料 .................................................................................... 172
附錄 ........................................................................................................... 175

表目錄


表2-1 人身保險申訴案件統計表 .......................................................... 31
表3-1 97年4月人身保險業務員登錄暨異動統計 ............................. 68
表3-2 91年至95年撤銷業務員登錄原因分析表 ............................... 69
表4-1 台北市立聯合醫院院區專長表 ................................................ 112
表4-2 理賠行政部門之權限層級 ........................................................ 123
參考書目



壹、中文部分



一、書籍

尹章華、劉孟錦,兩岸保險契約法,民國92年9月
尹章華、劉孟錦,兩岸保險契約法,民國92年9月。
甘添貴,體系刑法各論(第二卷),民國89年4月。
江朝國,保險法基礎理論,民國94年2月。
江朝國,保險法論文集(三),民國91年1月。
江傳賢、許仲河、夏銘賢、呂廣盛等合著,傷害及健康保險(第三版),
民國92年11月。

行政院金融監督管理委員會,保險商品銷售程序作業準則及業務參考


資料彙編,民國95年12月。
呂廣盛,個人壽險核保概論(第五版), 2002年元月五版
呂錦.,保險法新論,民國91年8月。
李偉華,相驗屍體證明書及現行醫院診斷證明書所衍生問題之研究,
財團法人保險犯罪防制中心專案研究計畫,民國97年4月30日。
李禮仲、李俐圜、林玉欽、金憶惠、簡哲民等合著,人身保險理賠爭
議調處案例彙編(第一輯),民國95年8月。
李傑清,剝奪組織犯罪所得之研究—台灣及日本組織犯現象與對策之
比較,民國90年10月。
汪信君、廖世昌,保險法理論與實務,民國95年9月。
汪紹銘,意外事故與保險,民國95年3月。
林山田,刑法特論(上),民國78年9月。
施文森,保險法論文(第一集),民國77年。


施文森,保險法總論,民國79年。
洪志忠、吳福山、歐興隆、陳濬智、曾榮秀、吳旭立、陳啟崇、藍雪
川、鄧家駒等合譯,人壽保險,民國92年6月。
洪漢周,保險調查與保險詐欺,財團法人保險事業發展中心,民國97
年2月。
財團法人保險犯罪防制中心,2004年防制保險犯罪研討會實錄,民國
93年12月。
財團法人保險犯罪防制中心,2005年防制保險犯罪研討會實錄,民國
94年12月。
財團法人保險犯罪防制中心,2006年防制保險犯罪研討會實錄,民國
95年12月。
財團法人保險犯罪防制中心,保險詐欺案例解析,民國97年1月。
張仲源,人身保險契約法理論與實務(總論篇),民國88年2月。

張仲源、呂廣盛、簡哲民、洪熒熙、謝蕙伊等合著,一年期以下健康


保險核保理賠訓練教材,民國93年11月。
張仲源、呂廣盛、簡哲民、李俐圜、洪熒熙、謝蕙伊等合著,一年期
以下健康保險核保理賠訓練教材(修訂一版),民國97年3月。
張仲源、徐玉玲、謝蕙伊、段光中、車慧芬、簡恆鵬、黃永全、呂廣
盛、楊恭尊、許東敏等合著,壽險理賠,民國90年11月。
張仲源、陳彩稚、呂廣盛、楊淑美、李芳汨、蔡聰文、盧樹基、李俐
圜、林明珠、謝蕙伊、吳鴻麟等合著,人身保險核保實務,民國93年
5月。
梁.賢,保險法,民國85年。
陳雲中,保險學,民國87年。
陳慈幸,組織犯罪,民國91年10月。
陳慈幸,組織犯罪與被害者學--二個犯罪現場與對策問題之論理形
塑,民國94年1月。

陳金蓮,保險犯罪防制資料庫,財團法人保險犯罪防制中心專案研究


計畫,民國95年2月。
鄒政下,保險法規,民國94年6月。
劉宗榮,保險法,民國84年版。
劉宗榮,新保險法,民國96年1月版。
賴源河,實用商事法精義,民國75年11月。


二、期刊及學位論文

白奇憲,醫療行為說明義務之探討—以民事責任為中心,東海大學法
律學研究所碩士論文,民國96年1月。
江朝國,保險契約之停效、複效及終止,萬國法律,第115期,民國
91年2月。
余欽博,醫療糾紛民事法律關係之研究,國立台北大學法律學研究所
碩士論文,民國96年6月。


吳志正,醫療契約論,東吳大學法律學研究所碩士論文,民國94年7
月。
吳志勇,經濟犯罪與刑事立法,中央警察大學法律學研究所碩士論文,
民國93年5月。
吳宗憲,違法通訊監察證據能力之研究—兼論私人之違法取證,國防
大學國防管理學院法律研究所碩士論文,民國96年6月。。
吳淑鈴,台灣地區壽險業之經營績效因素分析,國立高雄第一科技大
學金融營運研究所碩士論文,民國95年6月。
宋佩珊,醫療資訊電子化對隱私權之影響,世新大學法律學研究所碩
士論文,民國96年7月。
宋重和,檢警關係與檢警偵查權限之研究,中央警察大學法律學研究
所碩士論文,民國93年6月。
李月如,我國壽險公司展業制度之探討,朝陽科技大學保險金融管理
研究所碩士論文,民國95年6月。

李添福,剖析保險詐欺成因及防制對策,壽險季刊第125期,民國91


年9月。
李菁菁,人壽保險不適用複保險規定對壽險業衝擊及因應之道,逢甲
大學經營管理研究所碩士論文,民國94年1月。
佘遠霆,傷害保險意外事故之研究—以因果關係與舉證責任為中心,
國立高雄大學法律學研究所碩士論文,民國97年1月。
宗建雄,兩岸銀行保險之比較研究,淡江大學保險學研究所碩士論文,
民國96年1月。
林秉耀,從風險管理與犯罪預防觀點論保險詐欺之防制,國立政治大
學風險管理與保險學研究所碩士論文,民國95年1月。
林國欽,產險業經營健康保險之核保與理賠問題之研究,淡江大學保
險學研究所碩士論文,民國96年6月。
林淑真,保單復效之逆選擇的防範與因應—以國內各壽險公司之實務
作法為研究,淡江大學保險學研究所碩士論文,民國96年6月。

林媗琪,論保險經紀人之自律規範與法令遵循,國立政治大學風險管
理與保險學研究所碩士論文,民國96年7月


林勳發,論保險法上之告知義務,商事法暨財經法論文集—王仁宏教
授六十歲生日祝賀論文集,民國88年8月。
林諺熙,應用支撐向量機法於保險詐欺之預判,國立成功大學工業與
資訊管理研究所碩士論文,民國94年6月。
邱嘉韻,教育訓練與工作環境對行銷績效影響之研究—以某保險經紀
人公司為例,朝陽科技大學保險金融管理研究所碩士論文,民國95年
6月。
姜育菁,論電子病歷政策對醫療資訊安全所生之影響—從病患權利保
護出發,國立台北大學法律學研究所碩士論文,民國95年6月。
范惠雯,中國文化大學法律學研究所碩士論文,民國96年6月。
徐敦謨,由逆選擇實證評估增員績效與核保對策相關性之研究,國立
高雄第一科技大學風險管理與保險研究所碩士論文,民國92年1月。
周愫嫻,保險詐欺入罪化可行性之研究,行政院金融監督管理委員會
保險局研究報告,民國95年5月。

張正義,銷售人員特質與績效相關之研究—以保險業務員和銀行行員


為例,國立高雄第一科技大學風險管理與保險研究所碩士論文,民國
95年7月。
張玉霞,東吳大學法律學研究所碩士論文,民國94年7月。
張春暉,複保險之研究,輔仁大學法律研究所碩士論文,民國87年。
張珮琦,論信賴保護原則與行政函釋的溯及適用,東吳大學法律學研
究所碩士論文,民國94年7月。
張雍制,經濟詐欺的規範與偵查研究,中央警察大學警政研究所碩士
論文,民國87年6月。
張學昌,組織犯罪之概念暨司法判解實證研究,國防大學國防管理學
院法律學研究所碩士論文,民國94年6月。
張瓊文,為他人利益人壽保險契約受益人之確定,輔仁大學法律研究
所碩士論文,民國86年6月。
郭佩姍,論我國金融監理之統合—有效發展監理一元化之建議,世新
大學法律學研究所碩士論文,民國94年6月。


陳治帄,新進壽險業務員定著的研究—以C保險公司為例,國立高雄
第一科技大學風險管理與保險研究所碩士論文,民國95年7月。
陳俊偉,入罪化與除罪化—刑事立法政策之基本思維,國立中正大學
法律學研究所碩士論文,民國93年7月。
陳彥嘉,投資型保險契約適用保險契約法諸問題之研究,國立台北大
學法律學研究所碩士論文,民國96年7月。
陳建興 台灣地區保險行銷通路之研究—以電視行銷保險為例,淡江大
學保險學研究所碩士論文,民國95年1月。
陳明志,犯罪防治官建立犯罪防治網路及推動預防策略之研究,行政
院國家科學委員會委託研究報告,民國93年12月。
陳惠生,人壽保險要保人處分權之變動,輔仁大學法律研究所碩士論
文,民國83年6月。
粘錦河,我國產壽險業經營個人健康保險之比較分析—以保險法第138
條修正案為基礎,朝陽科技大學保險金融管理研究所碩士論文,民國
94年7月。


傅建承,壽險業保險犯罪實務之研究,淡江大學保險學研究所碩士論
文,民國96年6月。
曾明仁,定型化契約與保險契約之關係,消費者保護研究,第3輯,
民國86年12月。
黃文彥,壽險業務員之人格特質、金錢態度與工作滿足對離職傾向之
影響,朝陽科技大學保險金融管理研究所碩士論文,民國95年6月。
黃立,契約自由之限制,月旦法學雜誌,第125期,民國94年10月。
黃俊豪,醫療保險詐欺之研究,淡江大學保險學研究所碩士論文,民
國94年6月。
黃彬舜,壽險要保書相關法律問題之研究,政治大學保險研究所碩士
論文,民國81年6月。
黃紹祥,通訊保障及監察法之研究—以通聯紀錄為中心,國防大學國
防管理學院法律研究所碩士論文,民國94年6月。

黃瑞真,保險法上危險變動之理論基礎及相關問題之研究,台北大學
法律研究所碩士論文,民國86年6月。


楊健良,通訊監察法制之研究,銘傳大學法律學研究所碩士論文,民
國95年7月。
葉啟洲,從保險單、預收保險費論保險人之締約過失責任,法學叢刊,
第179期,民國88年10月。
葉啟洲,論保險契約之內容控制,輔仁大學法律研究所碩士論文,民
國85年6月。
葉啟洲,論保險契約之批單、任意終止與內容控制之法源依據,法學
叢刊,第177期,民國88年4月。
葉啟洲,論消極保險、人身保險與複保險,月旦法學雜誌,民國88年
12月,第55期。
詹世榮,我國壽險業孤兒保單制度及服務修復策略之研究,朝陽科技
大學保險金融管理研究所碩士論文,民國95年6月。
鄒毓營,壽險業外勤人員生涯發展影響因素之探討—以台中地區壽險
業為例,朝陽科技大學保險金融管理研究所碩士論文,民國95年6月。

廖又生,醫療人員法律地位之探討—系統架構觀點檢視,國防大學國


防管理學院法律研究所碩士論文,民國94年5月。
廖先偉,運用邏輯斯迴歸模式於人身保險詐欺管理之研究,國立高雄
第一科技大學風險管理與保險研究所碩士論文,民國90年6月。
劉北元,損害保險中損害填補概念之研究,東海大學法律研究所碩士
論文,民國82年6月。
劉宗榮,定型化契約與保險契約,消費者保護研究,民國96年12月。
劉宗榮,論違背據實說明義務之解除權與意思表示被詐欺之撤銷權,
月旦法學雜誌,民國91年2月,第81期。
潘一瑋,論緩和醫療正當性及其相關問題,中國文化大學法律學研究
所碩士論文,民國93年12月。
蔡廣帄,銀行保險糾紛之研究,淡江大學保險學研究所碩士論文,民
國95年6月。
鄭丰宓,論保險詐欺之刑事責任,國立中興大學法律學研究所碩士論
文,民國85年1月。


盧新娣,我國壽險公司給付保險金訴訟之研究,國立高雄第一科技大
學風險管理與保險研究所碩士論文,民國95年6月,
盧慧倩,不同壽險公司業務員銷售績效影響因素之實證研究,國立高
雄第一科技大學風險管理與保險研究所碩士論文,民國96年7月。
鍾貣岸,影響投資型保險商品購買行為因素之研究—以某保險公司投
資型保險商品為例,朝陽科技大學保險金融管理研究所碩士論文,民
國95年11月。
簡美惠,從我國法院判決論保險詐欺態樣、成因、特徵與防制之道,
國立台灣大學法律學研究所碩士論文,民國91年6月。
龔盟鈞,應用類神經網路建構壽險核保決策模式—以醫療日額補償金
為例,國立高雄第一科技大學風險管理與保險研究所碩士論文,民國
92年1月。


三、新聞紙

尹章華,巨額保險理賠變成犯罪誘因,中時晚報,民國86年5月31日,


第11版。
李淑慧,永達保險員名片不准搞怪,經濟日報,民國86年5月31日,
第A13版。
李淑慧,保險員『出軌』公司連坐,經濟日報,民國97年3月31日,
第A13版。
李淑慧。團體險旅帄險納入保險通報,經濟日報,民國97年3月26日,
第A13版。


貳、外文部分


Allen, Sharon B., Life and Health Insurance Marketing (2nd ed.
1998).
Appleton, Jo Ann S., Claim Administration Principles and
Practices (2nd ed. 1989).

Brown, Jane Lightcap, Insurance Administration (2nd ed. 2002).
Huggins, Kenneth, Operation of Life and Health Insurance


Companies (2nd ed. 2001).
Jones, Harriett E., Principles of Insurance:Life, Health, and
Annuities (2nd ed. 1999).


參、網路資料

中國大陸保險法第16條第2項
http://www.twlife.com.tw/news/new_sample.jsp?Id=276
台北市立聯合醫院,各院區醫療特色
http://www.tpech.gov.tw/Article.aspx?ArtSerial=528&ChaId=A19&Click=
行政院金融監督管理委員會網站,96年下半年保險申訴統計
http://www.ib.gov.tw/ctasp?xItem=4053138&ctNode=41&mp=1
汪紹銘,檢察官相驗屍體證明書證明力?(國95年4月4日)

http://www.rootlaw.com.tw/blog/wanglawyer2/?p=55

投資型保險投資管理辦法


http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law18.htm
逆選擇

http://www.sunny.org.tw/ins/insquestion/qa2.htm
周政大,強制汽車責任法中責任與保險關係之衝突與協調(民國89年12
月)

http://www.license.com.tw/lawyer/learning/thesis/thcv015.pdf
許振明,金融六法與金融改陏(民國90年11月13日)
http://old.npf.org.tw/PUBLICATION/FM/090/FM-R-090-059.htm
數博網,醫療險詐欺與濫用
http://www.superpoll.net/big-5/datamining/insurance01.htm

選擇性體內放射療法(簡稱SIRT)
http://www1.vghtpe.gov.tw/msg/%E5%9C%8B%E5%85%A7%E7%AC%AC%E4%B8%80%E4%BE%8B%E8%82%9D%E8%87%9F%E6%83%A1%E6%80%A7%E8%85%AB%E7%98%A4%E6%96%B0%E7%99%82%E6%B3%95.pdf


戴運生,淺談腹腔鏡手術
http://www.ncku.edu.tw/~surgery/www/pdoc/p12.htm
聯合新聞網,赴中國大陸旅遊詐領醫療保險金
http://city.udn.com/1249/1416888?tpno=42&cate_no=0
QRCODE
 
 
 
 
 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
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