提升用藥安全，避免用藥錯誤是目前每一國家所重視的課題。本研究的目的試圖找出影響調劑錯誤原因的結構與分析，並進而探討影響調劑錯誤的因子，最後依據研究結果對藥劑部門提出改善的建議。
從文獻探討以研究調劑錯誤影響因子與錯誤型態居多，發現調劑錯誤會受性別、年齡、婚姻、學歷、藥品擺放位置、門診量、執業年資所影響；錯誤的型態常見的有藥品名稱錯誤、劑量劑型錯誤、藥品外觀相似錯誤等，並無其間的路徑結構影響關係之探討。
本研究以結構方程式的應用，利用線性結構關係模式(LISREL)的理論，以某一醫院門診調劑錯誤記錄為研究對象，探討因素間的路徑因果關係。
為驗證該模式的合適性，本研究先期蒐集了某一醫院96年度實際錯誤的品項，並配合問卷調查的方式，來避免研究主觀因素的影響。研究結果顯示，外在環境的複雜度會影響調劑錯誤的發生，而擺放位置的相鄰程度、越接近星期五及越低的門診量越會增加調劑錯誤機會。而在個人背景方面，雖然藥師近視度數越高，院內年資、執業年資與年齡，在本研究顯示年紀越老、年資越資深，越可能增加調劑錯誤的機會，但此結果與調劑錯誤的發生影響並不顯著。

To avoid medication errors and to improve medication use safety are pursued by many developed countries. The purpose of this study is to understand the effect of the dispensing error and the risk factor, and to explore the relationship between dispensing error and risk factor, and to bring up some suggestions for hospital pharmacy department according to this study outcome.
The purpose of the study is to realize the condition of medication misadventure due to the name-alike or look-alike products. Dispensing error is related to: gender, age, marital status, education, a place of the drug, prescription of outpatient service, work seniority. The most frequent types of errors in dispensing are wrong quantity, look alike of a drug and wrong the form of a drug.
This study is based on LISREL theory, which is used to represent the relationship between dispensing errors and the risk factor.
In order to evaluate the effectiveness of the model from our decision, we use the historical data of the study hospital record from the year of 2007.
This study showed that the external conditions could affect dispensing errors to occur, such as the medicine locations and layout of the storage of drugs, approaching to weekends and slower the prescription of outpatient service can easily increase the chance of dispensing error. The hypothesis of an individual background such as myopia degree, age and work seniority, can affect the probability dispensing error, does not show a noticeable result in this study.

第一章 緒論 1
1.1 研究背景與動機 1
1.2 研究目的 2
第二章 文獻探討 3
2.1 名詞解釋 3
2.2 醫療錯誤的發生 7
2.3 用藥錯誤(medication error)的定義 8
2.4 調劑錯誤定義 9
2.5 調劑錯誤的危險因子 10
第三章 研究方法 11
3.1 研究架構 12
3.2 研究流程 13
3.3 分析模式 14
3.3.1 結構方程模式(Structural Equation Model) 14
3.3.2 線性結構關係模式(Linear Structure Relation) 16
3.4 研究假說 19
3.5 研究樣本 20
3.5.1 藥品調劑作業 21
3.5.2第一階段樣本蒐集 24
3.6 研究變項與定義 25
3.7 問卷編制與施測 28
3.7.1 問卷編制 28
3.7.2. 問卷施測 28
3.7.3 第二階段樣本施測對象 28
3.8 分析方法 29
3.8.1 問卷信度分析標準 29
3.8.2 線性結構關係(LISREL)分析標準 30
3.8.3 本研究線性結構關係(LISREL)分析模式圖 31
第四章 研究結果 33
4.1第一階段樣本蒐集結果 33
4.2第二階段樣本問卷資料蒐集結果 34
4.2.1 問卷信度檢測結果 34
4.3資料描述性統計分析 35
4.3.1 原始資料描述性統計分析 35
4.3.2 調劑錯誤藥師個人背景與特質 36
4.3.3 資料正規化後之描述性統計分析 40
4.4 調劑錯誤影響因素理論模式驗證 41
4.4.1觀察變項之偏態與峰度分布情形 41
4.4.2 觀察變項之共變數矩陣 42
4.4.3 線性結構關係(LISREL)分析結果 43
第五章 討論 50
5.1 樣本品質 50
5.1.1 樣本代表性的討論 50
5.1.2 問卷品質 50
5.2 描述性結果討論 51
5.3 研究假說驗證與討論 53
5.3.1假說驗證結果 53
5.3.2外在環境因素及個人背景與調劑錯誤的關係 54
5.3.3調劑錯誤原因與影響因子的關係 57
第六章 結論及建議 59
6.1 結論 59
6.2 建議 59
參考文獻 61

中文部分

1. 朱雅蘭、莊美華. 陳品汎. (2007) 更安全的藥物調劑作業. 慈濟醫學雜誌, 19, 37-39.
2. 全國法規資料庫http://law.moj.gov.tw/Scripts/newsdetail.asp?no=1N0060009
3. 亞東紀念醫院藥劑科 (2002) 降低調劑錯誤率-QCC活動報告.
4. 邱浩政 (2003) 結構方程模式 Lisrel的理論、技術與應用.
5. 高純琇、石崇良. 廖薰香. 楊漢湶. 翁惠瑛. (2007) 台灣病人安全通報系統藥物事件之分析. 台灣醫誌, 11, 546-555.
6. 莊美華 (2003) 醫療機構用藥疏失之探討. 慈濟醫學, 15, 247-258.
7. 陳瑞瑩 (2004) 藥師調劑錯誤之研究. 醫療機構管理研究所. 國立台灣大學.
8. 黃俊英, 林震岩. (1997) SAS精析與實例, 台北華泰書局.
9. 蔡伯均、沈金華. 謝明智. (2007) 用藥疏失定義、發生情形及原因之探討. 慈濟醫學雜誌, 19, 5-9.
10. 鮑志偉 (2002) 供應鏈之資訊分享對企業表現之影響. 管理科學研究所. 銘傳大學.
11. 優良藥品調劑作業規範 (2002) 優良藥品調劑作業規範.
12. 醫策會 (2005) 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
.



英文部分

1. ABOOD RR (1996) Errors in pharmacy practice. US Pharm, 21, 122-132.
2. ANACLETO TA, P. E., ROSA MB, CESAR CC (2007) DRUG-DISPENSING ERRORS IN THE HOSPITAL PHARMACY. CLINICAL SCIENCES, 62, 243-50.
3. ASHP (1993) American Society of Hospital Pharmacists: ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. AM J Hosp Pharm 50, 305-314.
4. BATES DE, C. D., LAIRD N,ET AL (1995) Incidence of adverse events: implications for prevention. JAMA, 274, 29-34.
5. FONTAN JE, M. V., NGUYEN VX, LOIRAT C, BRION F (2003) Medication errors in hospitals: computerized unit dose drug dispensing system versus ward stock distribution system. Pharm World Sci, 25, 112-117.
6. GRASHA AF, O. N. M. (1996) Cognitive processes in Medication Errors. . US Pharm 21, 96-109.
7. HU & BENTLER, P. M. (1999) Cutoff criteria for fit indexes in covariance structural Equation Modeling
8. KOHN LT, C. J., DONALDSON MS, EDS (2000) To Err Is Human: Building a safer Health System., Washington, DC: National Academy Press.
9 . NCC-MERP (1998) National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Http://www.nccmerp.org.
10. REASON, J. (2000) Human error: models and management. BMJ, 320, 768-770.
11. VIJAY ROY, P. G., SHOURYADEEP SRIVASTAVA (2005) MEDICATION ERRORS: CAUSES & PREVENTION.