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附錄一 兒童藝術治療與復健治療個案基本資料表
兒童藝術治療個案基本資料表
本研究對於各項資料絕對保密
撰寫日期:____年____月_____日
基本資料
(1) 學員姓名:______________________
(2) 性別: ______________________
(3) 出生日期:______________________
(4) 目前就讀:______________________
(5) 父母親教育程度:
父:□未就學 □小學 □國中 □高中職 □大學 □碩士以上
母:□未就學 □小學 □國中 □高中職 □大學 □碩士以上
(6) 父親目前職業:__________________
母親目前職業:__________________
(7) 居住情形:
□與父同住 □與母同住 □與親友同住 □其它_____________
(8) 排行順序:
排行_________
兄:___人 姊:____人 弟:____人 妹:____人
附錄二 同意書
兒童藝術治療成長與復健治療同意書
感謝台大復健部的院童配合研究者透過攝影、錄音、收集等方式進行研究記錄。
女士/先生,同意我子女 ________ 在此團體過程中接受攝影供鍾昭音女士作為藝術治療方面與復健治療的研究參考。
研究者鍾昭音女士是國立台灣師範大學設計研究所研究生,目前正進行有關藝術治療與復健治療的相關研究。
我了解我子女的照片與影片,若要透過言詞或出版及展出以進一步開拓藝術治療與復健治療之領域時,他(她)的身分將被保密,而其在團體過程中所談的內容,僅供藝術治療與復健治療方面的研究、討論之用。