鐵路之立體化或地下化改建工程，具有減少公害、改善道路交通、消弭鐵路運行事故、空出土地提供公共空間規劃等效益，因此正積極推展中。目前全國進行之鐵路改建工程有屏東潮州、林邊、高雄、左營、沙崙、台南、嘉義、員林、台中、內灣、南港、基隆、花東電氣化及效能提昇等共14個計畫，其費用高、工期久、路線長、項目龐雜故風險極高，其中以緊鄰鐵路沿線施工，侵入行車空間造成觸電或火車碰撞之風險最高，應進行完善的風險管理以降低風險值。
故本文以鐵路改建工程為對象針對鐵路沿線施工時侵入行車空間含電氣化區間之風險項目，找出其中不可接受風險項目予以改善成可接受風險，方法以探究相關文獻並加上創新方法後建立風險辨識、分析、評估、改善、回饋等五項風險管理模式。
前述模式結合5W2H、失誤模式及影響分析(FMEA)、因果分析法(CCA)進行風險辨識及分析，將結果繪製成風險管制曲線圖找出風險最高項目，並利用本質較安全方法結合創意手法來建立改善方案，並用層級分析法(AHP)及考量表來進行最佳方案選擇，應用選定方案降低其風險值之後再予以評估，若為不可接受風險則回模式繼續進行風險管理，若為可接受風險則將過程及成果回饋工程安全設計，並應用於類似之工程項目。
本文使用前述步驟，對風險要項先提出監測儀器方案使風險大幅降低，再提出鋼構覆蓋或操作程序兩個改善方案，讓管理者可依成本、時程考量來選擇適用方案改善剩餘風險，最後使平均風險值由911降為16或45達20至56倍之驚人成果，研究結果有層階分明、因果明確、量化精準、改良有法、選案公正、功效宏大等六項優勢，值得推廣。

Three-dimensional or underground railway reconstruction project, with reduced pollution, improved road traffic, eliminated incidents of railway operations; Vacant land to provide public space planning and so on. So are moving ahead with the railway reconstruction projects. The ongoing project of the railway reconstruction has a total of 14 performance plan in Taiwan. They have high cost, long duration, long lines, items numerous, so risk very high, of which the highest risk of invade train operating space cause by electric shock and train crash when construction projects adjacent to railway, The Risk Management should be improved to reduce the risk value.
Therefore, this paper targeted the risk items of railway reconstruction project invaded the train operating space included electric range, to identify which projects to improve the unacceptable risk into an acceptable risk, Method to explore innovative approaches to literature and to add after the establishment of risk identification, analysis, evaluation, improvement, feedback the five risk management model.
Combination of the above model 5W2H, failure mode and effect analysis (FMEA), cause-consequence analysis (CCA) for risk identification and analysis, draw the Farmer risk assessment curve to identifying highest risk items, and the use of inherently safer method combines innovative approach to the establishment of improvement programs, and with Analytic Hierarchy Process (AHP) and consider the list table to make the best program selection, application programs reduce the risk of the selected value before it could be assessed as an unacceptable risk if the model is back to continue with risk management, if the acceptable risk for the process and outcome feedback engineering safety design, and applied to similar projects.
This paper use the previous steps before this, the first item on the risk to make monitoring instrument program significantly reduce that risk, next plant out steel covered or procedures of two improvement programs, so that managers can consider cost or schedule to select the appropriate program to improve the residual risk, Finally the average risk value from the 911 to 16 or 45 has been dropped 20 to 56 times the amazing results, the results have class clear, cause and effect clear, quantitative precision, improved methods are good, Program of improvement for a fair, such as the Six grand effect, should be promoted .

摘 要 i
ABSTACT ii
誌 謝 iii
目 錄 iv
第一章 緒論 1
1.1 研究動機與目的 3
1.1.1 動機 3
1.3 研究方法與流程 5
第二章 文獻回顧與背景說明 6
2.1 鐵路組成介紹 6
2.1.1 電車線用語說明 7
2.1.2 鐵路行車空間用語說明 8
2.2 行車空間防護之相關規定 8
2.3 誤觸高壓電的影響 9
2.3.1 人員誤觸的影響 9
2.3.2 機具誤觸的影響 9
2.4 風險的定義 9
2.5 風險管理方法簡介 10
2.5.1 5W2H 10
2.5.2 FMEA 12
2.5.3 FTA 12
2.5.4 ETA 13
2.5.5 CCTA 14
2.5.6 布林代數 15
2.5.7 層級分析 19
2.5.8 本質較安全策略 21
2.5.9 創意方法 22
第三章 五項管理模式 24
3.1 模式建立過程說明 24
3.1.1 收集風險管理相關資料 24
3.1.2 資料歸納與整理 25
3.1.3 風險管理模式建立 25
3.2 鐵路改建工程五項管理模式 26
3.2.1 危害辨識 27
3.2.2 危害分析 27
3.2.3 風險評估 30
3.2.4 風險改善 31
3.2.5 成果回饋 32
第四章 案例研討－鐵路沿線施工侵入行車空間風險管理 33
4.1 危害辨識 33
4.1.1 鑑定危害因子步驟 33
4.1.2 鐵路改建工程產生侵入行車空間之危害項目 33
4.2 危害分析 36
4.2.1 製作FMEA表 36
4.2.2 將FMEA表轉為失誤樹 38
4.2.3 依5W2H聯想表建立事件樹 41
4.2.4 建立因果樹 44
4.3 風險評估 46
4.3.1 機率、損失及風險計算 46
4.3.2 繪製管制曲線(Farmer risk assessment curve) 47
4.4 風險改善 48
4.4.1 最弱點C6的風險改善 48
4.4.2 次弱點C5及C7風險改善 54
4.5 成果回饋 71
第五章 結論與建議 72
5.1. 結論 72
5.2. 建議 73
5.2.1 工程管理方面 73
5.2.2 後續研究方向 73
參考文獻 74
附錄一 76
附錄二 80
附錄三 88
附錄四 104
附錄五 105
附錄六 107
附錄七 115

1.交通部鐵路改建工程局網站http://www.rbtr.gov.tw/main.aspx?lan=ch.
2.蕭建和，「鐵路立體化工程施工災害及風險管理之研究」，私立中華大學，碩士論文，第20至24頁與41至62頁，民國94年6月。
3.陳柏震，「緊鄰鐵路沿線移動式起重機具施工安全風險評估之研究」，國立交通大學，碩士論文，第8至9頁與41至56頁，民國98年9月。
4.黃清賢，危害分析與風險評估，三民科學技術叢書，民國85年2月。
5.交通部鐵路改建工程局，「工程紀要」，台北，民國97年。
6.行政院勞工委員會，「危害辨識及風險評估技術指引」，台北，98年1月21日勞安1字第0980145019號函。
7.張承明、于樹偉，「系統化事故原因調查技術研究」，行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所，民國98年3月。
8.交通部鐵路改建工程局，「電化鐵路安全須知」，台北，民國94年。
9.台鐵統計資料網http://www.railway.gov.tw/intro/introduction-7-3.aspx.
10.張應輝，「台鐵營運安全之研究」國立交通大學，碩士論文，民國90年。
11.金大仁，「可靠度評估」，國立交通大學，機率統計與可靠度分析課程講義，民國97年12月。
12.張承明，「本質安全在化學製程設計之應用」，行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所，論文，民國90年11月。
13.林建明、陳俊瑜，「以本質較安全設計探討浸油式變壓器危害預防」，勞工安全衛生研究季刊第15卷第4期，民國96年12月。
14.中華創意發展協會，http://www.ccda.org.tw/sing_up/index_in.htm。
15.鄧振源、曾國雄，「層級分析法的內涵特性與應用上」，中國統計學報，第廿七卷，六,七期，民國78年。
16.公共工程委員會，「政府採購法」，民國88年。
17.內政部消防署，「消防機關辦理火災後建築物及物品損失估算暫行基準」，民國85年11月14日。
18.交通部鐵路改建工程局，「鐵路沿線工程施工行車安全須知」，台北，民國99年1月。
19.行政院環保署酸雨資料網，http://acidrain.epa.gov.tw/。
20.交通部鐵路改建工程局，「鐵路沿線施工安全暨災害案例檢討」，台北，民國99年。
21.行政院主計處全球資訊網，http://www.dgbas.gov.tw/。
22.中華民國人壽保險商業同業公會，「人壽保險業務統計年報」http://www.lia-roc.gov.tw/。
23.宋明哲，「風險管理」，五南圖書出版公司，第4至7頁，民國79年11月。
24.謝定亞、蔣偉寧、蔡義本、王弓、許文科，「公共建設風險管理之研究」，行政院公共工程委員會，第1至6頁，民國90年12月。
25.M.F.NG,V.M.Rao Tunnala and Richard C.M.Yam,「Construction Management & Economics」，Vol，No7，pp.719-728，2003。
26.Emmett J.Vaughan，「Risk Management」，賴麗華譯，台灣西書出版社，第7至11頁，民國89年8月。
27.Motiar Rahman，「Revitalising Construction Project Procurement Througe Joint Risk Management」， The University of HONG KONG，pp.16-34，2003。
28.Jumanoto, H. and Henley, E. J.,「 Probabilistic risk assessment and management for engineers and scientists」, IEEE Press,1996
29.Frank Ortmeier, Wolfgang Reif and Gerhard Schellhorn，「Deductive cause-consequence analysis (DCCA)」，Lehrstuhl for Softwaretechnik and Programmiersparachen,University Augsburg,D-86135，Aug. 2009。
30.Jaffee Suardin，「The Integration of Dow’s Fire and Explosion Index Into Process Design And Optimization to Achieve an Inherently Safer Design」，pp16-38， Texas A&M University， August 2005