臺灣博碩士論文加值系統

論全民健康保險制度下兒童醫療給付規範與問題

摘要

全民健康保險制度嘉惠全民，然醫療行為暨法律關係隨之改變，醫療專業體系之實務與生態皆受到強烈影響。醫界之觀察，目前正逐漸形成內、外、婦、兒、急五大健康照護科別醫師人力不足之困境，不僅難以維持適切之醫療品質，更根本上影響人民就醫需求與健康權。全民健康保險法係屬社會保險法，制度內之法律關係牽涉人民、政府與醫療機構等多方，影響全體國民至鉅。全民健保以醫療服務為保險給付方式，醫療給付範圍涉及人民受醫療照顧之基本權利，且發生公權力介入醫療專業之裁量權；另一方面，醫療費用支出之控管則影響醫療院所之經營運作，如何妥慎協調多方權益殊屬不易，限制醫療給付以控制費用支出亦無法恣意為之。醫療給付範圍之法規命令制頒，必有行政程序法之適用，亦即內容應明列其授權依據，並不得逾越法律授權之範圍與立法精神。除此之外，必須顧及人民之健康權、就醫權與受完整醫療照顧之權利，同時應該尊重醫療專業與維護醫界穩定。

本文彰顯出仍受忽視之兒童醫療危機，因健保給付政策僵化加上少子化現象，造成兒童醫療費用支付低落，兒童醫療逐漸邊緣化，此乃根本上影響兒童權益，亦為動搖國家民族未來命脈之重要課題。本文以兒童醫療實務為映照，呈現健保體制下兒童醫療動態，以印證健保給付行政之重大影響，且揭櫫健保核刪管控醫療之態樣。本文將簡要回顧我國全民健保之法規與制度，由臺灣之兒童醫療現況與其危機切入命題，以檢討全民健保法律基礎與醫療給付規範之內涵作為核心，並對二代健保作出法規變革之介紹與支付相關規範之探討，其後接續以兒童醫療實務案件呈現全民健保醫療給付與費用支付之操作與問題，以期能更深更廣
地作成跨世代與科際整合之法學研究。


關鍵字：全民健康保險法、給付規範、兒童醫療、二代健保、健康權

ABSTRACT

The performance of Taiwan National Health Insurance (NHI) greatly influences
the medical care professional system, and contributes, associated with other
complicated social factors, to the big change of medical environment. In the near
future, there is high possibility that the major medical care sections, including
Internal medicine, Surgery, Obstetrics, Pediatrics and Emergency, will encounter
significant deficiency of available medical Doctors. Upon this condition, there will be
difficult to maintain medical care quality, and, the basic health rights of people
will also be in danger.

NHI is a compulsory social insurance. It has great influences on the multiple legal relationships involving people, government, and medical institutes. Since it’s performance, the financial inlet and outlet imbalance is one of the most important issues. The legal reform was done for times and the highly concerned was the insurance premium. However, the payment of medical expense is still increasing that can not be easily checked and balanced by insurance financial sources. However, Taiwan pediatric medical crisis, as we emphasized, adversely reflects the uneven and low payment from NHI. Nowadays, the medical institutes are running difficultly under NHI system, so the pediatric unit become not important for the financial consideration of hospital business. Pediatric services will be limited to a beneath-essential degree and consequently threaten to the children rights for adequate, urgent, and complete medical care. Pediatric medical crisis will unavoidably lead to a catastrophic event of national ongoing life.
Taiwan NHI regulates the payment as medical services. Thus the limitations of medical services within the system will impact on the traditional medical care and interfere with medical professional decretions. How to balance the rights and benefits of multiple parties is difficult and deserves investigation. Human illnesses vary, so medical practices are complicated and professional. The detailed payment rules can not be set perfectly in the mother law, it should be regulated in the subsidiary acts. The subsidiary acts should follow the Administrative Law. That is, the legal dependence is clear, the range is limited, and the legal spirit should be obeyed.

In this article, the pediatric medical care issues would be focused and be represented. Investigation started from review of Taiwan NHI, followed by the statement of pediatric crisis. It also explored the interpretations of the Grand Justices involving the NHI system. Then, the newly reformed NHI, also called second generation of NHI, will be grossly discussed. Several pediatric payment issues will be discussed via the actual cases presentations. The author’s effort is to establish a detailed and practical legal research of the payment rules of NHI.





Key words : National Health Insurance law、Rules of payment、Pediatric medical care、 Second generation of National Health Insurance、Health rights

詳目
中文摘要............................................................i
英文摘要..........................................................iii
誌謝................................................................v
簡目...............................................................vi
詳目.............................................................viii
第一章 緒論.........................................................1
第一節 問題提出–健保危機與醫療危機...............................4
第一項 健保危機.................................................4
第二項 醫療危機.................................................5
第二節 研究動機與目的.............................................7
第一項 研究動機.................................................7
壹、全民健保體制衍生之問題干擾醫療安定性......................7
貳、全民健保支付之控制為健保危機之根本解決之道................7
第二項 研究目的.................................................8
壹、全民健保給付與費用支付應如何平衡多方權益..................8
貳、建構配合醫療科際整合之法學研究............................8
第三節 研究方法...................................................9
第一項 法規研究與法釋義學方法...................................9
第二項 文獻分析法..............................................10
第三項 公共衛生政策與制度研究法................................10
第四項 實務經驗分析法..........................................11
第四節 研究範圍與限制............................................12
第一項 研究範圍................................................12
第二項 研究限制................................................12
第五節 論文架構與章節............................................13
第一項 論文架構................................................13
第二項 論文章節................................................14
第六節 文獻回顧..................................................14
第二章 全民健康保險制度與兒童醫療危機之關係........................17
第一節 全民健康保險法規與制度概述................................18
第一項 全民健康保險法規緣起....................................18
壹、繼受與統合當時現有之社會保險.............................18
貳、全民健康保險法草案.......................................19
第二項 全民健康保險法規與沿革..................................20
壹、全民健保法修訂沿革......................................20
貳、全民健康保險法規體系....................................21
第三項 全民健康保險制度概述....................................22
壹、保險人與政府............................................23
貳、被保險人與投保單位......................................24
參、健保特約制度與特約醫療機構..............................24
肆、保險醫療給付與醫療費用支出..............................26
第二節 全民健康保險改變醫療行為與法律關係........................27
第一項 傳統醫療行為與法律關係..................................28
第二項 健保法制下醫病關係變動..................................28
第三項 被保險人與保險人之法律關係..............................29
第四項 保險人與特約醫療院所之法律關係..........................30
第五項 被保險人與特約醫療院所之法律關係........................31
第三節 全民健保以醫療給付造成醫療危機............................32
第一項 臺灣整體醫療之危機......................................32
壹、醫療糾紛概說.............................................33
貳、防衛性醫療與後果.........................................34
第二項 全民健保改變醫療生態與價值觀............................35
第三項 全民健保以醫療服務為給付之影響..........................36
第四節 全民健康保險體制下的兒童醫療..............................37
第一項 臺灣兒童醫療現況........................................37
壹、診所之兒童醫療...........................................37
一、一般診所...............................................38
二、小兒科診所.............................................38
三、家醫科診所.............................................39
四、其他專科診所...........................................39
貳、中小型醫院之兒童醫療.....................................40
一、門診醫療...............................................40
二、急診醫療...............................................40
三、病房醫療...............................................41
四、加護病房...............................................42
參、大型醫院與醫學中心之兒童醫療.............................42
一、醫療實務...............................................42
二、研究與教學.............................................42
第二項 健保給付與支付標準在兒童醫療之特殊性....................43
壹、醫療費用支付無法含括非具體之成本.........................43
貳、健保費用支付點數對兒童醫療之加成.........................43
第五節 臺灣的兒童醫療危機問題探究................................44
第一項 健保給付問題造成兒童醫療不健全..........................45
壹、由醫院與診所之角度觀之...................................45
貳、由醫師之角度觀之....................................... .45
參、對兒童之影響.............................................45
第二項 兒童醫療照護者專業不足..................................46
第三項 兒科醫師人力斷層........................................46
第四項 少子化問題加重惡性循環..................................46
第六節 小結......................................................47
第三章 全民健康保險之法律基礎及給付規範之內涵......................48
第一節 全民健保之法理與社會保險之實踐............................48
第一項 福利國家之理念..........................................50
第二項 社會法治國原則之適用....................................51
第三項 生命權與健康權之保障....................................53
壹、生命權之保障.............................................54
貳、健康權之保障.............................................55
第四項 兒童基本權與國家之責任..................................56
第二節 全民健康保險法之合憲性與大法官解釋........................57
第一項 全民健康保險法制之合憲性檢視............................58
壹、我國憲法及增修條文有關全民健保之規範.....................58
貳、大法官解釋有關全民健保之合憲性...........................58
第二項 大法官解釋對全民健保制度的影響..........................60
壹、司法院釋字第472號解釋...................................60
一、強制納保係屬合憲.......................................61
二、肯定社會救助之特性.....................................61
貳、司法院釋字第473號解釋...................................61
一、不違憲法保障財產權之意旨...............................62
二、確立健保體系訂定投保金額之合憲性.......................62
參、司法院釋字第533號解釋...................................63
一、全民健保各當事人之間為公法之法律關係...................63
二、公法上爭議之救濟方式...................................63
肆、司法院釋字第550號解釋...................................64
一、中央政府要求地方政府分攤健保費用並不違憲...............64
二、地方政府就相關法律的訂定應適當參與.....................65
第三節 社會保險法以醫療給付之探討................................66
第一項 社會保險之本質..........................................67
第二項 社會保險法之給付........................................68
第三項 醫療之本質與特性........................................69
壹、醫療行為本質具有侵權性 ..................................70
貳、醫療行為具有協同性.......................................70
參、醫療行為具專業性.........................................70
肆、醫學行為具有高度不確性...................................70
第四項 全民健康保險法介入醫療之界限............................71
第四節 全民健康保險給付規範之立法與行政裁量......................72
第一項 全民健康保險之立法與授權................................73
第二項 給付行政、法律保留與行政機關裁量權......................73
壹、福利國家之給付功能與給付行政.............................73
貳、法律保留與行政機關裁量權.................................74
第五節 司法院釋字第524號解釋不給付項目裁定權限..................76
第一項 案件事實................................................76
第二項 聲請解釋之主張..........................................76
第三項 爭點與說明..............................................77
第四項 解釋文摘要..............................................78
壹、違反法律保留原則.........................................78
貳、法律授權明確性不足.......................................78
參、欠缺法律後果之可預見性...................................79
第五項 授權明確性原則之檢討....................................79
第六節 全民健保醫療給付之救濟....................................81
第一項 特約醫療院所之救濟機制..................................81
第二項 被保險人救濟機制........................................82
第三項 保險人之救濟............................................83
第七節 小結......................................................84
第四章 全民健保給付相關規範之變遷..................................85
第一節 健保給付相關規範之過去問題................................86
第一項 全民健保給付範圍過廣....................................86
第二項 全民健保醫療費用支出過多................................87
壹、因人口老化增加之長期照護.................................87
貳、洗腎量過大...............................................88
參、症狀藥物開立過多.........................................88
第三項 全民健保醫療支付分配不均................................88
第四項 全民健保核刪制度之爭議..................................89
第二節 二代健保概述..............................................90
第一項 二代健保緣起與修法歷程..................................91
壹、成立二代健保規劃小組.....................................91
貳、多學門的學者型改革架構...................................91
參、修法歷程.................................................92
第二項 二代健保之架構..........................................92
第三項 二代健保之重要與新增內容................................93
壹、被保險人之類別與投保資格.................................93
貳、收支連動之監理與擴大社會參與.............................93
參、政府之財務補助責任.......................................94
肆、保費新制.................................................94
伍、健保給付.................................................95
陸、保險醫事服務機構.........................................95
柒、家庭責任醫師制度.........................................96
捌、資訊公開.................................................96
第四項 相關法規體系之影響......................................97
壹、須新增加之法規...........................................97
一、全民健康保險會相關事項之辦法...........................97
二、遭受家庭暴力等難以隨同被保險人辦理投保及退保情形之認
定.....................................................97
三、健保卡使用管理及其他有關事項之辦法.....................98
四、補充保險費相關辦法.....................................98
五、受刑人就醫相關事項之管理辦法...........................98
六、醫療資源缺乏地區認定之條件.............................98
七、家庭責任醫師制度實施辦法...............................99
八、得自付其差額之特殊材料品項與給付上限之訂定.............99
九、藥品調整作業程序及有關事項之辦法.......................99
十、保險醫事服務機構財務報告實施辦法.......................99
十一、醫療品質資訊公開辦法................................100
貳、須修訂之法規.............................................100
一、全民健康保險爭議審議會................................100
二、全民健康醫療辦法及相關給付項目與支付標準..............100
三、不列入本保險給付範圍診療服務及藥物....................101
四、醫療服務項目及品質委託審查業務相關辦法................101
第三節 二代健保之給付規範改革重點...............................101
第一項 擴大社會參與...........................................101
第二項 強化財務收支連動機制...................................102
第三項 均衡被保險人之保險利益與多方權益.......................102
第四節 小結.....................................................103
第五章 兒童醫療給付與費用支付之實務與問題.........................104
第一節 全民健保醫療服務之申報...................................105
第一項 實務案例之提出- 以小兒科為例...........................105
壹、案例(一) – 門診例......................................105
一、病況、診斷與治療......................................105
二、申報.. ...............................................106
貳、案例(二) – 急診例......................................106
一、病況、診斷與治療......................................106
二、申報..................................................107
參、案例(三) – 住診例......................................107
一、病況、診斷與治療 .....................................107
二、申報..................................................108
第二項 全民健康保險之申報制度.................................108
第二節 全民健保醫療服務申報案件之審查...........................109
第一項 全民健保之審查制度.....................................109
壹、一般審查「行政（程序）審查」............................110
貳、專業審查:...............................................110
參. 複審、爭議審查：........................................111
第二項 審查後不予支付之情況...................................111
第三項 案件申復與爭議審議制度.................................112
第三節 全民健保醫療費用之支付...................................113
第一項 總額支付制度...........................................113
第二項 論病例計酬.............................................114
第三項 全民健保住院診斷關聯群 Tw-DRGs.........................114
第四項 全民健保醫療服務案件之支付.............................115
第四節 全民健保醫療費用申報後之核刪.............................115
第一項 實務案例之提出 - 以小兒科為例..........................116
壹、案例(四) – 核刪住院....................................116
一、病況、診斷與治療......................................116
二、核刪..................................................117
三、申復..................................................117
四、複審結果..............................................118
第二項 核刪與申復 - 醫師與健保局之作戰........................118
壹、核刪後申復之結果(一) - 同意補付.........................119
一、案例(五)..............................................119
(一)、傷病名稱...........................................119
(二)、核刪內容與理由.....................................119
(三)、申復理由...........................................119
(四)、審核意見...........................................119
貳、核刪後申復之結果(二) – 部分同意補付....................119
一、案例(六)............................................. 119
(一)、傷病名稱.......................................... 119
(二)、核刪內容與理由.....................................119
(三)、申復理由...........................................120
(四)、 審核意見...........................................120
參、核刪後申復之結果(三) - 「歉難」補付.....................120
一、案例(七)............................................. 120
(一)、傷病名稱.......................................... 120
(二)、核刪內容與理由.....................................120
(三)、申復理由...........................................120
(四)、審核意見與理由.....................................121
第三項 抽樣回推放大扣款之可議做法.............................121
壹、案例(八)–核刪檢驗項目與藥物............................121
一、病況、診斷與治療......................................121
二、申報與不給付項目......................................122
(一)、申報...............................................122
(二)、不給付項目、理由與放大金額.........................122
貳、案例(九) - 核刪專科檢驗項目..............................123
一、病況、診斷與治療......................................123
二、申報與不給付項目......................................124
(一)、申報...............................................124
(二)、不給付項目、理由與放大金額.........................124
第五節 全民健保醫療費用支付相關問題.............................124
第一項 保險醫療費用過度支出...................................124
壹、不必要醫療之浪費........................................124
貳、可不予以給付之項目......................................125
第二項 醫療核刪問題...........................................126
壹、醫療核刪問題影響病人權益................................127
貳、醫療核刪問題衝擊醫師專業................................127
參、醫療核刪採放大扣款是否合理合法? ........................128
第六節 小結.....................................................129
第六章 結論與建議.................................................130
第一節 結論.....................................................130
第一項 兒童醫療給付問題為兒童醫療危機之重大原因...............131
第二項 健保兒童醫療給付規範之立法尚待調整.....................132
第三項 健保費用支付之行政裁量並未尊重醫療專業.................132
第二節 建議.....................................................133
第一項 醫療體系如何因應醫療危機...............................133
壹、醫師維持救助病人的核心價值不應改變......................133
貳、必須解套容易醫療糾紛的環境..............................134
參、醫界應與健保制度共榮共存且地位對等......................135
肆、減少醫療浪費與過度之醫療................................135
第二項 健保體制如何解套健保危機...............................136
壹、加強全民教育以避免不必要之醫療浪費......................136
貳、落實動態收支連動並由社會福利分擔照護需求................136
參、全民健保給付範圍限縮之建議..............................137
一、保大不保小............................................137
二、限制診斷數與就診數....................................138
三、多保貧少保富或增加民眾自負額..........................138
第三項 因應兒童醫療危機與給付規範之調整.......................139
第四項 健保審查與核刪制度之建議...............................140
壹、應更尊重醫師專業之裁量權................................140
貳、核刪不應過度回推放大扣款................................140

參考文獻..........................................................142

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卷，第6期，頁58-65，2007。
蘇忠仁，對現今醫療環境的感想與反省，臺灣醫界，第52卷，第11期，頁46-48，
2009。

三、專書論文
陳孝平，大法官解釋與全民健保—以大法官會議與立法院兩種合法性差異的
「位能」產生制度改進的「動能」，載：憲法解釋之理論與實務第四輯，
湯德宗主編，中央研究院法律學研究所籌備處專書（1），頁69-114，2005。
陳志全，行政法上自然正義原則初探，載：城仲模主編，行政法之一般法律原則，
頁27-52，三民書局，初版，1994。
黃桂興，淺論行政法上的人性尊嚴理念，載：城仲模主編，行政法之一般法律
原則，頁1-26，三民書局，初版，1994。
蔡茂寅，全民健康保險之法律關係，載：林明鏘等主編，行政法實務與理論(一)，
頁484-506，元照出版公司，2003。

四、學位論文
邱遠柔，二代健保政策推動之媒體報導分析：以保費新制為例，國立台北大學社
會工作研究所碩士論文，2008。
孫奇芳，建構保護受虐兒童權益之法制研究─以兒童保護請求權為中心，國立高
雄大學法律學系研究所，碩士論文，2009。
孫嘉敏，透析病人的疾病負荷與就醫型態對健保醫療利用的影響，國立陽明大學
醫務管理研究所碩士論文，2009。
高益凱，全民健康保險費之法律性質與收取原則之探究，國立高雄第一科技大學
科技法律研究所碩士學位論文，2011。
陳俊川，探討地區醫院在全民健保政策下之經營管理-以中部地區為例，大葉大
學事業經營研究所碩士論文，2005，
蔡坤展，全民健康保險法給付規範之研究，國立中正大學法律學研究所碩士論
文，1999。
陳炫達，醫院在參與卓越計畫前後醫療費用變化之探討--以健保局中區分局為例
，亞洲大學健康管理研究所，2005。

五、研究報告
張道義(計畫主持人)，全民健保醫事服務機構特約管理及爭議解決制度之研究，
行政院衛生署91年度委託研究計劃，編號DOH91-HI-1003。

六、政府出版品
中華民國100年5月10日，健保審字第1010075260號函。
中華民國101年11月6日，衛署健保字第1012660268號函。
立法院公報，第82卷，第2期，院會記錄。
立法院公報，第83卷，第52期，院會記錄。
立法院公報，第83卷，第39期，委員會記錄。
立法院公報，第91卷，第28期，院會記錄。

七、司法解釋、判決與函示
司法院釋字第348號解釋。
司法院釋字第402號解釋。
司法院釋字第466號解釋。
司法院釋字第472號解釋。
司法院釋字第473號解釋。
司法院釋字第524號解釋。
司法院釋字第533號解釋。
司法院釋字第550號解釋。
司法院釋字第559號解釋。
司法院釋字第676號解釋。
行政院，1995年，台衛字第06956號令。
行政院，2006年5月3日，臺衛字第0950084561號函。
行政院衛生署公告，署授國字第0950400423號。
行政院衛生署，1992年8月11日，醫字第8156514號函。
行政院衛生署令，2012年11月6日，衛署健保字第1012660268號函。
最高行政法院90年度判字第1322號。

八、網路資料
台灣兒科醫學會之官方網站，兒童發燒生病處置建議，最後造訪日期：2013年1
月23日，網址：http://www.pediatr.org.tw/
田秋堇，「病人安全與醫療糾紛：問題與對策研討會」，立法委員田秋堇致詞，
中華民國醫師公會全國聯合會、臺灣醫學會、台大醫院主辦，臺北，2012。
中華民國醫師公會全國聯合會網站pdf檔案下載，最後造訪日期：2012年
12月18日，網址：http://www.tma.tw/se_dis/48asp
行政院衛生署，Tw-DRGs支付方案問答輯，民眾篇，行政院衛生署中央健康保險
局網站，最後造訪日期：2012年12月21日，網址：
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=10
27& webdata_id=937&WD_ID=1036
行政院衛生署，審查制度，行政院衛生署中央健康保險局網站，最後造訪日期：
2012年12月21日，網址：
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=659&
webdata_id=4026&WD_ID=897。
林啟禎，林啟禎醫師（醫學常識教育）私人書坊，最後造訪日期：2013年5月
14日，網址：
http://ortho.clmed.ncku.edu.tw/~cjlin/othernote/687.html
行政院衛生署，全民健康保險的若干迷思，行政院衛生署國民健康局健康九九網站，
最後造訪日期：2013年5月14日，網址：
http://health99.doh.gov.tw/Hot_News/h_NewsDetailN.aspx?TopIcNo
=5701
吳運東，期盼合憲性、合目的性的新健保醫療服務審查制度，中華民國醫師公會
全國聯合會網站。亦收錄於台灣醫界，第46卷，第10期，2003。最後造
訪日期：2013年1月19日，網址：
http://www.tma.tw/magazine/search.asp?Page=452&topic=&re_year=&
author=&topic1=&keyword=&volume=&number=
聯合國網站， United Nations Human Rights，最後造訪日期：2013年2月21
日，網址：
http://www.ohchr.org/en/professionalinterest/pages/crc.aspx