全球健康醫療議題中最重要首推病人安全，對病人安全產生威脅的醫療疏失中，用藥疏失(Medication Errors)佔有相當高的比例。雖然條碼的應用已經成為世界潮流與趨勢，我國衛生署也已推動多年，目前藥品條碼化的普及率已經達到八成以上，但是在現行各個醫療院所的藥事作業流程中，因為條碼格式不一致及內容資訊不完整導致人為因素所造成的給藥錯誤與醫療疏失事件仍然不少。將國際條碼導入藥品條碼共同平台中，希望可提升給藥流程自動化管理，除減少紙張之浪費外，也可節省人力，最重要的是藉由完整的藥品履歷資訊以及藥品的源頭管理，提供病人一個更安全的用藥服務。

本研究旨在基於加強病人用藥安全的前提下，推行「藥品條碼共同平台」以符合各家醫院需求。本研究採用質性研究(Qualitative research)，針對北部五家醫院的醫院藥事管理人員進行調查，以深入訪談法(in-depth interview)的非結構式訪談(unstructured interviews)的方式收集資料以進行資料分析。訪談內容分析後，依據研究問題與研究結果得到以下之結論：首先發現到目前各家醫院在藥事作業流程中條碼之應用率以發藥作業及藥品調劑中的藥品覆核這方面較高；其次，多數醫院於藥事作業流程中的庫存管理方面表示出條碼並沒有統一及條碼提供之內容資訊還是不夠清楚以致不方便管理，並且表示在護理給劑中還是需要使用人工辨識藥品外觀無法自動化辨識，而少數則是表示藥品只有外包裝貼有條碼，藥品為散裝時還是需要由醫院自行編碼管理;最後根據上述發現進一步提出運用「藥品條碼共同平台」可解決並提供目前醫院所需之完整檢式藥品履歷、自動化辨識管理等需求，而特殊藥品(如血液製劑、疫苗、化療用藥、針劑、高危險、急診)更加急需要使用此平台，以方便管理。彙整醫療院所目前所使用系統的情形與經驗，其討論範疇大致可分為「藥事作業流程中條碼使用情形」、「藥事作業流程中尚未使用條碼原因」、「導入藥品條碼共同平台之看法或建議」等三個主題。本研究歸納醫療院所對於導入藥品條碼共同平台的相關使用經驗以及相關建議，盼能提供該專案團隊未來在正式推行前修訂系統之意見，促使該平台更貼近醫療院所需求。

審定書 ii
論文書目同意公開申請書 iii
考試保密同意書暨簽到表 iv
致謝 v
目錄 vii
表目錄 xi
圖目錄 xii
中 文 摘 要 xiii
Abstract xvi
第一章 緒論 1
1.1研究背景 1
1.2研究動機 3
1.3研究目的 4
第二章 文獻探討 5
2.1名詞定義 5
2.1.1一般名詞 6
2.1.2事件(event) 6
2.1.3錯誤(error) 8
2.2藥物不良 10
2.3藥物疏失案例 12
2.3.1國外藥物疏失案例 12
2.3.2國外給藥系統案例 12
2.3.3國內藥物疏失案例 12
2.3.4國內給藥系統案例 13
2.4一般條碼簡介 15
2.4.1一般條碼種類 15
2.5國際條碼簡介 18
2.5.1藥品導入國際條碼應有的認知 18
2.5.2GS1系統的條碼種類 18
2.5.3藥品導入國際條碼應有的認知 25
2.6藥品自動化倉儲管理系統 26
2.6.1臺大醫院藥劑部倉儲管理系統為例(臺大醫院藥劑部) 26
2.7質性研究(Qualitative research) 30
2.7.1非結構式訪談(unstructured interviews) 30
2.7.2深度訪談(in-depth interview) 31
第三章 研究材料與方法 33
3.1研究架構 33
3.2藥品條碼共同平台 35
3.2.1現行國內藥品倉儲管理系統 35
3.2.2藥品條碼共同平台簡介 35
3.3研究方法 37
3.4研究場所與對象 38
3.4.1研究對象選取 38
3.4.2收案之數量 38
3.5研究工具 39
3.5.1質性研究 39
3.6研究工具信度 40
3.7資料收集過程 42
3.7.1質性訪談 42
3.8資料分析與處理 43
3.8.1資料分析方法 43
第四章 研究結果 45
4.1主要類屬 45
第五章 討論與結論 50
5.1研究討論 50
5.2研究結論 52
5.3研究方法限制分析與未來發展 53
參考文獻 55
附錄 61
附錄一　訪談指引 61
附錄二　訪談紀錄表 62

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