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研究生:紀智傑
研究生(外文):Zhi Jie Ji
論文名稱:人身保險理賠個案研究-以C公司為例
論文名稱(外文):The Case Study on Life Insurance Claim - An Example of C Company
指導教授:張婉玲張婉玲引用關係
指導教授(外文):Wan Ling Chang
口試委員:羅潔伶徐璧君
口試委員(外文):Chieh-Ling LoPi-Chun Hsu
口試日期:2014-07-10
學位類別:碩士
校院名稱:朝陽科技大學
系所名稱:保險金融管理系
學門:商業及管理學門
學類:風險管理學類
論文種類:學術論文
論文出版年:2014
畢業學年度:102
語文別:中文
論文頁數:51
中文關鍵詞:人身保險理賠爭議理賠個案
外文關鍵詞:Life InsuranceClaims DisputesClaims Cases
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金融消費者保護法的施行與財團法人金融評議中心的成立,健全的消費爭議處理機制下使消費者意識抬頭,因此必須正視爭議。理賠是保險公司依保險契約對保戶所為承諾的最具體實踐。只有在理賠時才會顯現保險之價值,有理賠就有爭議。本文研究目的:一探討常見的理賠爭議類型。二、分析C個案公司相關理賠案件。三、分析C個案公司學保之理賠事故。四、提供C個案公司理賠建議。

本文採用個案C公司案例分析,藉由案例探討增加理賠實務之經驗,作為未來理賠決策時之參考依據,實務上相同類型之理賠爭議並無一致之結果,因此證據力的提供容易影響到理賠之結果,建議探討相同類型爭議案例不同之結果原因,並從理賠資料分析事故路段、區域、時間可能之原因,提出相關建議,以期減少損率的上升,建議可以選取進入訴訟之爭議案例,增加事故過程之真實性、完整性。



With the implementation of Financial Consumer Protection Act (FCPA) and the establishment of Financial Ombudsman Institution (FOI), the sound mechanism for handling consumer disputes has brought about the rise of consumer awareness and the need to face the disputes squarely. The way insurance companies can most concretely practice their promises to policyholders in accordance with the insurance policies is through claims. And the value of insurance is best manifested when claims are settled. Yet where there are claims, there will also be disputes. Therefore, the purposes of this study are: first, to discuss common types of claims disputes; secondly, to analyze related claims cases happened in C Case Company; thirdly, to analyze the insured incidents of Student Accident Insurance from C Case Company; and fourthly, to provide suggestions for claims settlement for C Case Company.

From the case study with C Case Company, we discuss and increase practical experience of claims therewith, and hopefully it will serve as a reference for C Case Company’s future claims decisions. In practice, there are no consistent results for the same type of claims disputes. And the truth is, the more probative value is provided, the easier the outcome of the claims is influenced. Therefore, we suggest to investigate why claims disputes of the same type were finalized with different claims outcomes. The possible causes of the incidents can be further analyzed in terms of road sessions, regions, and time etc. We hope relevant suggestions can be provided to reduce the increase of loss rate. It is even better to select disputes cases in litigation, the incidents will be totally genuine and comprehensive.

目錄
摘要 I
誌謝 III
目錄 IV
圖目錄 VII
第一章 緒論 1
第一節 研究動機 1
第二節 研究目的 2
第三節 研究流程 2
第二章 理賠理論與實務探討 4
第一節 理賠定義與流程 4
第二節 理賠審核 11
第三節 理賠調查 12
第四節 常見拒賠原因與項目 14
第五節 常見的理賠爭議類型 14
第三章 C個案公司理賠案例分析 18
第一節 必要性醫療 18
第二節 殘廢等級認定 22
第三節 事故發生原因認定 30
第四節 除外責任 33
第五節 違反告知義務 36
第四章 C個案公司之理賠案件統計分析 42
第五章 結論與建議 48
第一節 結論 48
第二節 建議 48
參考文獻 50

表目錄

表1-1 民國101至102年爭議案件件數統計 1
表2-1 理賠定義統整 4
表2-2 102年爭議案件與評議案件件數統計 15
表3-1 被保險人住院期間天數與給付方式 18
表4-1 C科大學保理賠件次與占率 42
表4-2 C科大學保事故地點統計表 43
表4-3 C科大學保事故地點之行政區域統計表 43
表4-4 C科大學保交通事故路段統計表 45

圖目錄
圖1-1 研究流程 3
圖2-1 C個案公司理賠流程圖 8
圖2-2 C個案公司理賠申請書 9
圖2-3 C個案公司蒐集、處理、利用個人資料告知書 9
圖2-4 C個案公司同意暨授權聲明書 10
圖2-5 C個案公司申請各項保險金所需檢附文件一覽表 10
圖2-2 102年申請評議案件爭議類型分布圖 16
圖3-1 甲醫院診斷證明書 20
圖3-2 聲明書 21
圖3-3 甲醫院診斷證明書 24
圖3-4 乙醫院診斷證明書 25
圖3-5 甲醫院神經電學檢查報告 26
圖3-6 甲醫院神經電學檢查報告 27
圖3-7 C個案公司骨科專任醫師 28
圖3-8 C個案公司神經外科專任醫師 28
圖3-9 C個案公司保單條款 29
圖3-10 出院病歷摘要 31
圖3-11 相驗屍體證明書 32
圖3-12 甲醫院急診病歷 34
圖3-13 相驗屍體證明書 35
圖3-14 現場示意圖 36
圖3-15 甲醫院診斷證明書 38
圖3-16 病情說明書 39
圖3-17 C個案公司專任醫師 40
圖3-18 C個案公司要保書3/4頁 41
圖4-1 C科大事故地點行政區域分布 44
圖4-2 校門急轉下坡 46
圖4-3 校門急轉下坡 46
圖4-4 吉峰東路與自強路口 46
圖4-5 吉峰東路與民生路口 46
圖4-6 吉峰東路與吉峰路口 47
圖4-7 吉峰路與錦州路口 47
圖4-8 車禍事故時間 47



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