金融消費者保護法的施行與財團法人金融評議中心的成立，健全的消費爭議處理機制下使消費者意識抬頭，因此必須正視爭議。理賠是保險公司依保險契約對保戶所為承諾的最具體實踐。只有在理賠時才會顯現保險之價值，有理賠就有爭議。本文研究目的：一探討常見的理賠爭議類型。二、分析C個案公司相關理賠案件。三、分析C個案公司學保之理賠事故。四、提供C個案公司理賠建議。

本文採用個案Ｃ公司案例分析，藉由案例探討增加理賠實務之經驗，作為未來理賠決策時之參考依據，實務上相同類型之理賠爭議並無一致之結果，因此證據力的提供容易影響到理賠之結果，建議探討相同類型爭議案例不同之結果原因，並從理賠資料分析事故路段、區域、時間可能之原因，提出相關建議，以期減少損率的上升，建議可以選取進入訴訟之爭議案例，增加事故過程之真實性、完整性。

With the implementation of Financial Consumer Protection Act （FCPA） and the establishment of Financial Ombudsman Institution （FOI）, the sound mechanism for handling consumer disputes has brought about the rise of consumer awareness and the need to face the disputes squarely. The way insurance companies can most concretely practice their promises to policyholders in accordance with the insurance policies is through claims. And the value of insurance is best manifested when claims are settled. Yet where there are claims, there will also be disputes. Therefore, the purposes of this study are: first, to discuss common types of claims disputes; secondly, to analyze related claims cases happened in C Case Company; thirdly, to analyze the insured incidents of Student Accident Insurance from C Case Company; and fourthly, to provide suggestions for claims settlement for C Case Company.

From the case study with C Case Company, we discuss and increase practical experience of claims therewith, and hopefully it will serve as a reference for C Case Company’s future claims decisions. In practice, there are no consistent results for the same type of claims disputes. And the truth is, the more probative value is provided, the easier the outcome of the claims is influenced. Therefore, we suggest to investigate why claims disputes of the same type were finalized with different claims outcomes. The possible causes of the incidents can be further analyzed in terms of road sessions, regions, and time etc. We hope relevant suggestions can be provided to reduce the increase of loss rate. It is even better to select disputes cases in litigation, the incidents will be totally genuine and comprehensive.

目錄
摘要 I
誌謝 III
目錄 IV
圖目錄 VII
第一章 緒論 1
第一節 研究動機 1
第二節 研究目的 2
第三節 研究流程 2
第二章 理賠理論與實務探討 4
第一節 理賠定義與流程 4
第二節 理賠審核 11
第三節 理賠調查 12
第四節 常見拒賠原因與項目 14
第五節 常見的理賠爭議類型 14
第三章 C個案公司理賠案例分析 18
第一節 必要性醫療 18
第二節 殘廢等級認定 22
第三節 事故發生原因認定 30
第四節 除外責任 33
第五節 違反告知義務 36
第四章 C個案公司之理賠案件統計分析 42
第五章 結論與建議 48
第一節 結論 48
第二節 建議 48
參考文獻 50

表目錄

表1-1 民國101至102年爭議案件件數統計 1
表2-1 理賠定義統整 4
表2-2 102年爭議案件與評議案件件數統計 15
表3-1 被保險人住院期間天數與給付方式 18
表4-1 C科大學保理賠件次與占率 42
表4-2 C科大學保事故地點統計表 43
表4-3 C科大學保事故地點之行政區域統計表 43
表4-4 C科大學保交通事故路段統計表 45

圖目錄
圖1-1 研究流程 3
圖2-1 C個案公司理賠流程圖 8
圖2-2 C個案公司理賠申請書 9
圖2-3 C個案公司蒐集、處理、利用個人資料告知書 9
圖2-4 C個案公司同意暨授權聲明書 10
圖2-5 C個案公司申請各項保險金所需檢附文件一覽表 10
圖2-2 102年申請評議案件爭議類型分布圖 16
圖3-1 甲醫院診斷證明書 20
圖3-2 聲明書 21
圖3-3 甲醫院診斷證明書 24
圖3-4 乙醫院診斷證明書 25
圖3-5 甲醫院神經電學檢查報告 26
圖3-6 甲醫院神經電學檢查報告 27
圖3-7 C個案公司骨科專任醫師 28
圖3-8 C個案公司神經外科專任醫師 28
圖3-9 C個案公司保單條款 29
圖3-10 出院病歷摘要 31
圖3-11 相驗屍體證明書 32
圖3-12 甲醫院急診病歷 34
圖3-13 相驗屍體證明書 35
圖3-14 現場示意圖 36
圖3-15 甲醫院診斷證明書 38
圖3-16 病情說明書 39
圖3-17 C個案公司專任醫師 40
圖3-18 C個案公司要保書3/4頁 41
圖4-1 C科大事故地點行政區域分布 44
圖4-2 校門急轉下坡 46
圖4-3 校門急轉下坡 46
圖4-4 吉峰東路與自強路口 46
圖4-5 吉峰東路與民生路口 46
圖4-6 吉峰東路與吉峰路口 47
圖4-7 吉峰路與錦州路口 47
圖4-8 車禍事故時間 47

同心保險代理人有限公司。保險小百科。上網日期:2014,3,26。（2014）http://www.tonshing.com.tw/main5_2.phtml

行政院金融監督管理委員會 保險局（2010,10）。保險業公開資訊觀測站。上網日期2014,1,28。http://www.ib.gov.tw/ch/index.jsp。

邱美惠、許妙菁、盧靜怡（2011）。人身保險理賠爭議調處案例彙編 第二輯。財團法人保險事業發展中心。

李禮仲、李俐圜、林玉欽、金憶惠、簡哲民 （2006）。人身保險理賠爭議調處案例彙編 第一輯。財團法人保險事業發展中心。

陳忠興（2008）。人身保險理賠理論與實務。台北:中華民國人壽保險管理學會。

財團法人保險事業發展中心（2014,02）。人身保險申訴案件統計表。上網日期:2014,2,28。http://www.tii.org.tw/index.asp。

財團法人金融消費評議中心（2013,11）。統計資料。上網日期:2014,1,20。網址:http://www.foi.org.tw/。

唐麒泰（2013）。影響台灣地區人壽保險公司聲譽評價之因素。國立交通大學管理學院經營管理學程碩士論文。

張仲源（2004）。透視壽險理賠。台北:聯經出版社。

張仲源、徐玉玲、謝蕙伊、段光中、車惠芬、簡恒鵬、黃永全、呂廣盛、楊恭尊、許東敏（2001）。壽險理賠。台北:財團法人保險事業發展中心。

張仲源、呂廣盛、簡哲民、李俐圜、洪熒熙、謝蕙伊（2008）。一年期以下健康保險核保理賠訓練教材（修訂一版）。台北:財團法人保險事業發展中心。

張仲源、盧國揚、米介中、洪樹人、洪熒熙、楊淑美、楊恭尊、葉金印、許東敏（2009）。人身保險理賠實務。台北:財團法人保險事業發展中心。

賴昆崙（2002）。壽險需求實證分析---以雲嘉地區為例。國立中正大學國際經濟研究所碩士論文。

龔彥仲（2008）。團體保險理賠率之實証分析。國立高雄第一科技大學風險與管理保險研究所碩士論文。