臺灣博碩士論文加值系統

國內薄膜電晶體液晶顯示器的上、中、下游體系日趨完整，其中玻璃基板是平面顯示器的關鍵材料。為了達到供貨需求。不間斷供應成為玻璃基板公司的營業目標。然而玻璃基板製造屬於高溫製程，且透過溫度在掌控玻璃成型，因此，製程設備需搭配廠務公用設備來達到穩定的溫度控制，稍一不慎極易產生製程設備的損壞，對企業造成重大影響。
依據個案工廠幾年的事故資料，廠務供應系統發生問題，大部分發生的原因相似且重複，是由於系統上的風險並沒有被識別，導致問題重現。如何做好風險管控，管理廠務供應系統設施、製程危害分析非常重要。
本研究探討廠務事故並分析風險及改善成果。首先整理事故原因，大致為設備不當設計導、缺乏保養及測試、緊急應變計畫不周全、人員操作錯誤等。藉著瞭解製程與廠務系統的關係，進一步做危害分析，找出關鍵危害並提出改善建議。
研究結果顯示，建立事故資料分析系統可以提供管理回饋機制，了解風險及改善後的成效。分析結果指出，風險項目共204項，改善前資產損失為87.9百萬美元，改善後降為20.8百萬美元。針對危害使用分析工具來量化風險，結果可做為工廠重要的危害關鍵指標，預防事故的發生。

The supply chains of the materials to produce TFT-LCD are getting complete. One key raw material to produce the TFT-LCD is glass substrate. Uninterruptable supplies of glass substrate are vital to the manufacturing process. Process equipment needs to be associated with the facility system to achieve a stable temperature control. If there is any interruption to the plant facility system, it would damage the process equipment system and affect the manufacturing business.

According to the yearly plant compiled in the incident data of case plant, repeated interruption happens quite often to the facility system. It is a risk in the system that has not been identified. How to effectively control and manage the risk for the facility system are by performing risk assessment and process hazard analysis are very important.

This research studied the incidents occurred in the facility system, risk analysis and improvement. With the data compiled and analyzed, the incidents to the facility system were mainly caused by improper equipment design, lack of maintenance ＆ testing, emergency response plan, and incomplete ＆ human operation errors. After understanding the relationships between the manufacture process and facility system, detailed hazard analysis was performed to identify the main hazard and proper corrective actions.

The research results show that with proper and detailed accident data analysis it can improve and evaluate the risk to the plant management. A total of 204 incidents was analyzed in which US$87.9M was lost. The cost was reduced to US$20.8M after risk analysis and improvement measures were taken. The hazard/risk analysis tools used are important to the plant to display the risk and accident hence reduce incidents from happening.

摘要 i
目錄 vii
表目錄 ix
圖目錄 xi
第 1 章 緒論 1
1.1 研究動機與目的 1
1.2 研究方法與流程 2
1.3 研究範圍與限制 3
第 2 章 文獻回顧 5
2.1 風險評估 5
2.1.1 根本原因分析 6
2.1.2 風險定性及定量分析 7
2.2 分析方法 8
2.2.1 KT分析法 9
2.2.2 如果-結果分析 11
2.2.3 HAZOP分析法 12
2.2.4 FTA分析法 15
2.2.5 風險矩陣 18
第 3 章 個案工廠事故 19
3.1 個案公司 19
3.1.1 公司產品 19
3.1.2 公司組織 20
3.2 製程與廠務系統 21
3.2.1 製程 21
3.2.2 製程保護 23
3.2.3 製程與廠務系統的關聯 25
3.3 事故技術分析 26
3.3.1 緊急壓縮空氣系統 26
3.3.2 製程冷卻水系統 27
3.3.3 緊急電力系統 28
3.3.4 事故原因歸納 29
3.4 事故原因與損失 30
3.4.1 事故原因 30
3.4.2 事故損失 32
第 4 章 事故風險分析 35
4.1 危害風險評估 35
4.2 初步危害分級 37
4.2.1 危害分級方法 37
4.2.2 危害分級結果 42
4.3 HAZOP分析 44
4.3.1 評估方法 44
4.3.2 資料收集 45
4.3.3 評估組織 48
4.3.4 What-if 腦力激盪 49
4.3.5 風險矩陣 51
4.4 CCL及FTA 評估 52
4.4.1 CCL分析 52
4.4.2 FTA分析 56
第 5 章 評估結果及改善建議 59
5.1 風險評估結果 59
5.1.1 風險分析 59
5.1.2 風險損失評估 60
5.2 HAZOP、CCL及FTA分析結果及改善建議 62
5.2.1 HAZOP風險分析結果 62
5.2.2 CCL及FTA評估結果 65
5.2.3 CCL及FTA改善建議 68
5.3 效益評估與資產效益 72
5.3.1 風險現況 72
5.3.2 資產效益 76
第 6 章 結論與建議 80
6.1 結論 80
6.2 建議 81
參考文獻 84
附錄一 2009~2012事故技術分析 87

參考文獻
1.Abreu, J., Ventura Martins, P., Fernandes, S. and Zacarias, M. (2013). “Business Processes Improvement on Maintenance Management: A Case Study. Procedia Technology, Vol.9, No.1, Pages 320-330.
2.Aurisicchio, M., Bracewell, R., Hooey, B. (2016). “Rationale mapping and functional modelling enhanced root cause analysis. Journal of Safety Science, Vol.85, No.1, Pages 241-257.
3.Baybutt, P. (2015). “A critique of the Hazard and Operability (HAZOP) study. Journal of Loss Prevention in the Process Industries, Vol.33, No.1, Pages 52-58.
4.Bowles, J. (2003).An assessment of RPN prioritization in a failure modes effects and criticality analysis. Reliability and Maintainability Symposium, Pages 380-386.
5.Cox, L. (2008). “What's Wrong with Risk Matrices? Risk Analysis, Vol.28, No.2, Pages 497-511.
6.Cerniglia-Lowensen, J. (2015). “Learning From Mistakes and Near Mistakes: Using Root Cause Analysis as a Risk Management Tool. Journal of Radiology Nursing, Vol.34, No.1, Pages 4-7.
7.Guo, L., Kang, J. (2015). “An extended HAZOP analysis approach with dynamic fault tree. Journal of Loss Prevention in the Process Industries, Vol.38, No.1, Pages 224-232.
8.Ju, W. (2015). “Study on Fire Risk and Disaster Reducing Factors of Cotton Logistics Warehouse Based on Event and Fault Tree Analysis. Journal of Procedia Engineering, Vol.135, No.1, Pages 417-425.
9.Liu, J., Li, Q., Wang, Y. (2013). “Risk analysis in ultra-deep scientific drilling project. Original Research Article International Journal of Project Management, Vol.31, No.3, Pages 449-458.
10.Liu, T., Lin, C., Liu, J. (2008). “Application of FMEA and KT Method on Fab Daily Management. Journal of Quality, Vol.15, No. 6, Pages 399-407.
11.Medina-Oliva, G., Iung, B., Barber, L., B.,Viveros, P., Ruin, T.(2012). “Root cause analysis to identify physical causes. International Probabilistic Safety Assessment and Management Conference, Pages 1-11.
12.Rimkevicius, S., Vaisnoras, M., Babilas, E. and Uspuras, E., (2016). “HAZOP application for the nuclear power plants decommissioning projects. Annals of Nuclear Energy, Vol.94, No.1, Pages 461-471.
13.Tyler, B. (2013). “HAZOP study training from the 1970s to today. Process Safety and Environmental Protection, Vol.90, No.5, Pages 419-423.
14.Whiteley, M., Dunnett, S. and Jackson, L. (2015). “Failure Mode and Effect Analysis, and Fault Tree Analysis of Polymer Electrolyte Membrane Fuel Cells. International Journal of Hydrogen Energy, Vol.41, No.2, Pages 1187-1202.

中文文獻
1.工業技術研究院（民95），風險管理作業手冊，第二版，經濟部工業局。
2.工業技術研究院（民90），風險評估技術手冊，經濟部工業局。
3.王晃三（民92），「KT 問題管理模式之研究」，工業工程學系碩士論文，國立中原大學。
4.朱蓓蓓（民103），「煉油時化業製程安全事故分析及探討」，工學院產業安全與防災學程碩士論文，國立交通大學。
5.陳茂泉（民101），「直昇機活線礙子清洗作業風險分析研究」，產業安全衛生與防災研究碩士論文，國立交通大學。
6.陳肇陽（民102），「國籍民用航空業旋翼機之飛航事故風險管理研究-以事故原因為例」，航運管理研究所論文，國立高雄海洋科技大學。
7.陳甄婷（民99），「失誤樹分析轉換成貝氏網路之研究」，營建工程系碩士論文，國立台灣科技大學。
8.黃國強（民92），「應用 HAZOP 及RBI 系統於輕裂工場風險分析及其效益之研究」，工學院工程管理碩士在職專班碩士論文，國立成功大學。
9.黃笙榤（民102），「整合 RCA、FMEA、TRIZ 以降低產品失效風險之研究」，工業工程與系統管理學系研究所論文，逢甲大學。
10.施元斌 (民91)，「風險分析方法於工廠之應用」，工業安全科技第42期，經濟部工業局。
11.柳浚瓏（民98），「廠務供應系統異常事故分析之研究-以中小型太陽能電池廠為例」，工業工程管理研究碩士論文，國立清華大學。
12.鈴木順二郎（2003），故障模式故障樹之解析，先鋒企管出版，桃園。
13.楊禮彬（民99），「危害與可操作分析（HAZOP）與失誤樹分析（FTA）應用於乙炔製程之研究」，產業安全衛生與防災研究所碩士論文，嘉南藥理科技大學。
14.葉忠益（民99），「應用 HAZOP 及 Hazard Tree Analysis 風險分析技術-於蒸汽鍋爐工場之適用性研究」，產業安全衛生與防災研究所論文，嘉南藥理科技大學。
15.鄭燦堂（民98），風險管理-理論與實務，五南圖書出版，台北。

網上資料
1.台灣WORD (2016)，http:// http://www.twword.com/wiki/KT, 2016年4月20日網上資料。
2.數位行銷學院(2016)，http://www.bnext.com.tw/article/view/id/10052, 2016年6月12日網上資料。