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研究生:王嘉穗
研究生(外文):Chia-Suei Wang
論文名稱:照護持續性與新診斷高血壓之糖尿病患者之處方適當性
論文名稱(外文):The association between continuity of care and medication appropriateness for diabetic patients with newly diagnosed hypertension
指導教授:蒲正筠蒲正筠引用關係周穎政周穎政引用關係
指導教授(外文):Christy PuYiing-Jenq Chou
學位類別:碩士
校院名稱:國立陽明大學
系所名稱:醫務管理研究所
學門:商業及管理學門
學類:醫管學類
論文種類:學術論文
論文出版年:2016
畢業學年度:104
語文別:中文
論文頁數:98
中文關鍵詞:照護持續性處方適當性高血壓糖尿病台灣
外文關鍵詞:continuity of careappropriate medicationhypertensiondiabetesTaiwan
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研究背景
糖尿病與高血壓這兩種疾病常如影隨形好發於中高年族群,但這兩種疾病屬於病人病識感較差之慢性疾病,雖無立即生命危險卻會引發致命性腎臟病、心血管及腦血管疾病,因此仍需長期、周全且持續性的照護,亦可以減少疾病造成的成本負擔。具持續性照護的民眾較能保持追蹤性治療、提高病人服藥順從性、病情變化時能獲得及時性照護,品質良好的照護持續性在長期的慢性疾病上更加重要,因此本研究以新診斷高血壓之糖尿病患者為例,探討其照護持續性與處方適當性之關係。
研究目的
瞭解台灣新診斷高血壓之糖尿病患者影響照護持續性與處方適當性相關因素,醫師處方行為及照護持續性是否與醫院層級、醫院權屬別相關。
研究方法
本研究使用全民健康保險研究資料庫2005年百萬承保抽樣歸人檔,篩選20歲以上、有2次門診或1次住院糖尿病診斷且1次門診高血壓診斷及用藥之患者,有效研究對象共1,345人,計算自新診斷高血壓之診斷日起一年之照護持續性指標分數,並分析醫師第一次開立高血壓用藥之處方適當性。利用邏輯斯迴歸及卜瓦松迴歸分析研究對象於不同變項分組下,影響醫師開立疑義處方之差異。
研究結果
本研究顯示影響照護持續性與處方適當性之主要因素有:查爾森共病症指數、就醫科別、醫院層級、醫院權屬別。照護持續性高,被開立疑義處方的勝算比越低 (OR=0.54,p-value <0.05)。基層診所開立疑義處方的勝算比高於醫學中心(OR=1.66,p-value <0.05)。私立醫療院所開立疑義處方的勝算比低於公立(IRR=0.82,p-value <0.05)。
結論
照護持續性高的病人被醫師開立適當處方的比例較高,可能與醫師間有良好的溝通與信任,醫師對於病人狀況較明瞭,能夠精準地為病人選用藥物;照護持續性低的病人,被醫師開立疑義處方的比例較高,可能其回診規律性不佳,服藥順從性與血壓控制狀況不明,或醫師無法通盤了解病人之其他合併疾病而無法適時給予正確處方。本研究呈現台灣2005年新診斷高血壓之糖尿病患者影響照護持續性與處方適當性之現況,希望提供衛生政策決策者有效的資訊,俾利提升高血壓病患之用藥安全。

Background
Diabetes and hypertension often occur together in older people. Because these two diseases are chronic and do not pose an immediate health risk, older people tend to ignore them. However, if left untreated, these two diseases can cause kidney, heart and cerebrovascular disease. Therefore, these patients require complete and continuous long-term care to avoid deterioration of the diseases. Continuity of care also reduces health care expenses in the long term. With quality continuity of care and regular follow-ups, the doctor can ensure that the patient has good medication adherence, and if the patient’s health situation deteriorates, the doctor can take immediate corrective action. Quality continuity of care is vital for all chronic illnesses. This study explores the association between quality continuity of care and appropriate medication for diabetic patients with newly diagnosed hypertension.

Objectives
This study specifically explores the relationship between continuity of care and appropriate medication for diabetic patients with newly diagnosed hypertension in Taiwan. In particular, we looked at how appropriate medication was affected in public versus private hospitals as well as how it was affected for these patients in the four types of hospitals - medical centers, regional hospitals, local community hospitals and health clinics.

Method
We use the data from National Health Insurance Research Database that consists of one million randomly sampled subjects in 2005. 1,345 patients older than 20 years with previously diagnosed diabetes were newly diagnosed with hypertension in 2005 and were enrolled in this study. The continuity of care index was calculated for each patient from date of diagnosis of hypertension for a period of one year. For each patient, we analyzed whether the first prescription for anti-hypertension was appropriate or not. Cross-sectional analysis was conducted using logistic and poisson regression models to identify the relationship between continuity of care and appropriate medication.

Results
A patient’s Charlson comorbidity with the type of hospital and doctor are all factors that affect the appropriateness of the medication prescribed. It was found that the better the continuity of care, the lower the possibility was that a patient received inappropriate medication for his/her hypertension (OR=0.54,p-value <0.05). Clinics have higher possibility in prescribing inappropriate medication (OR=1.66,p-value <0.05). Private medical institution have lower possibility in prescribing inappropriate medication (IRR=0.82,p-value <0.05) compared with their public counterpart.

Conclusion
It was found that better the continuity of care, came higher the appropriate medication for patients with hypertension. Through trust and good communication, a doctor always gave the correct medication to a patient. Conversely, those patients that received poor continuity of care more often than not received inappropriate medication for their hypertension as a result of poor follow-up, poor medication adherence, lack of blood pressure measurements and knowledge of comorbidity diseases. This research demonstrates the association between quality continuity of care and appropriate medication for diabetic patients with newly diagnosed hypertension in 2005 under NHI in Taiwan. It may provide useful information for policy-makers to enact relevant policies to ensure prescription safety for HTN patients.

誌謝 I
摘要 II
Abstract IV
目錄 VII
表目錄 IX
圖目錄 X
第一章 緒論 1
第一節 研究背景與動機 1
第二節 研究重要性 3
第三節 研究目的 4
第二章 文獻探討 5
第一節 台灣糖尿病現況 5
第二節 糖尿病合併高血壓的藥物治療概論 9
第三節 照護持續性定義及指標 19
第四節 醫院層級、屬性影響醫師處方行為 23
第三章 研究方法 24
第一節 研究架構 24
第二節 研究假說 26
第三節 研究資料來源與研究對象 27
第四節 研究變項 31
第五節 統計分析 38
第四章 研究結果 40
第一節 描述性統計 40
第二節 醫師處方行為分析 55
第三節 以邏輯斯迴歸分析影響醫師開立疑義處方相關因素 57
第四節 以卜瓦松迴歸分析疑義處方組因素 66
第五節 以卜瓦松迴歸分析影響醫師開立疑義處方次數相關因素 70
第六節 不同醫院層級影響醫師開立疑義處方相關因素分析 74
第七節 不同醫院屬性影響醫師開立疑義處方相關因素分析 83
第五章 研究討論 89
第一節 影響照護持續性與處方適當性之因素 89
第二節 照護持續性與處方適當性之關係 90
第三節 醫院層級對照護持續性與處方適當性影響 91
第四節 醫院屬性對照護持續性與處方適當性影響 92
第五節 研究限制 93
第六章 結論與建議 94
第一節 結論 94
第二節 建議 95
參考文獻 97


表目錄
表2-1-1血壓藥物的調整策略 11
表2-1-3 JNC7 18歲以上成人高血壓的分類與處理 13
表2-3-1台灣照護持續性相關實證研究結果 22
表2-4-1醫院層級、屬性影響醫師處方行為相關實證研究結果整理 23
表3-4-1研究變項及其操作型定義 34
表4-1-1研究樣本依照護持續性分組分析基本特質 43
表4-1-2研究樣本依處方適當性分組分析基本特質 48
表4-1-3研究樣本依疑義處方錯誤次數分組分析基本特質 53
表4-2-1研究樣本之照護持續性與處方適當性分組分析 56
表4-3-1邏輯斯迴歸分析影響醫師開立疑義處方之相關因素性 60
表4-3-2邏輯斯迴歸分析影響醫師開立疑義處方之相關因素 64
表4-4-1卜瓦松迴歸分析疑義處方組影響醫師開立疑義處方之相關因素 68
表4-5-1卜瓦松迴歸分析影響醫師開立疑義處方之相關因素 72
表4-6-1卜瓦松迴歸分析醫院層級影響醫師開立疑義處方之相關因素 81
表4-7-1卜瓦松迴歸分析醫院屬性影響醫師開立疑義處方之相關因素 87

圖目錄
圖2-1-1 JNC8高血壓治療準則流程表 10
圖2-1-2 JNC8 綜合比較國際治療準則 12
圖2-1-3 JNC7強制性適應症用藥 12
圖3-1-1 新診斷高血壓之糖尿病患者照護持續性相關因素分析之研究架構 25
圖3-1-2 新診斷高血壓之糖尿病患者照護持續性與用藥適當性分析之研究架構. 25
圖3-4-1 資料處理流程 37


參考文獻
英文文獻
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中文文獻
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