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研究生:吳冠漢
研究生(外文):WU, KUAN-HAN
論文名稱:醫療案件不純正不作為過失犯構成要件之該當判斷
論文名稱(外文):The Constitutive Requirements of Derivative Offences of Criminal Negligence by Omission in Medical Malpractice Cases
指導教授:鄭逸哲鄭逸哲引用關係
指導教授(外文):CHENG, YAT-CHE
口試委員:鄭逸哲涂春金劉秉鈞
口試委員(外文):CHENG, YAT-CHETU, CHUN-JINLIU, PING-CHIUN
口試日期:2017-06-23
學位類別:碩士
校院名稱:銘傳大學
系所名稱:法律學系碩士在職專班
學門:法律學門
學類:一般法律學類
論文種類:學術論文
論文出版年:2017
畢業學年度:105
語文別:中文
論文頁數:101
中文關鍵詞:醫療糾紛不純正不作為過失犯保證人地位醫療義務
外文關鍵詞:medical malpracticederivative offences of criminal negligence by omissionguarantor's positionmedical obligation
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醫療行為為一種善意的行為,出發點多以救治病人為目標,因此,對於醫療行為,我們不應課予過重的刑責,否則可能會因此導致醫師不願貿然診治病患,恐怕更加造成病患之不利益,並造成防禦性醫療的問題。本文主要在研究醫療糾紛中最常見的型態,亦即「不純正不作為過失犯」的評價順序,並分析醫療案件之特殊性而導致構成要件該當評價時的重點,以期未來能有更合理合法的判決。
首先,由於醫療行為之個案性極強,於不同的人員、設備、情境、病況下,可能會依客觀因素而有不同之處置,難有固定明確的規範,無法如交通或建築法規一樣將醫療行為明確類型化,因此,醫療法之規定絕大多數皆為「作為義務」,如急救義務、轉診義務等。違反法律的禁止規定,為作為犯;違反法律的誡命規定,則為不作為犯。醫療案件中多數的糾紛都起因於醫療義務之「不作為」,當醫師違反法律規範之作為義務,自應以不純正不作為犯論處。不純正不作為犯的學說基礎須具有保證人地位,本文論述醫師保證人義務的來源、及保證人地位進入的判斷,認為醫師之保證人義務來源及進入實質保證人地位的時間點有二:「親自診察」時,因「自願承擔保護義務」作為保證人義務來源,並實質進入保證人地位;「知悉緊急病患時」,如未明確表達無法處置而同意處置,則因「危險前行為」而負擔保證人義務,並進入保證人地位。
以此準則確認醫師具保證人義務並進入保證人地位後,本文進一步分析醫師保證人義務的範圍,應為醫療法上所明定的義務,而不應以倫理道德不當擴張保證人義務的範圍。醫療法於第73條第1項明確、成文地規範了「醫療義務」之範圍應限縮於「人員、設備及專長能力」之客觀範圍,並於無法提供適當診治時建議轉診,且於同法第82條第1項規定醫師應善盡醫療上必要之注意義務。因此本文認為「注意履行醫療義務」為醫師之保證人義務之實質內容及範圍,醫師臨床上應善盡注意,在客觀之「人員、設備及專長能力」,亦即「醫療義務」內盡力救助,無法負擔者則建議轉診,以提供適當治療,履行其防果義務,盡力攔截病變因果進程,以避免病情惡化。
在判斷醫師是否「未注意履行醫療義務」時,學說及實務上的判斷理論眾多,無論是「臨床裁量權」、「醫療常規」、「理性醫師說」等,本文認為都無法完整陳述「注意履行醫療義務」之內涵,建議應直接回到醫療法規最基本的精神,亦即「考慮人員、設備及專長能力客觀條件範圍,在該情境下,醫師應注意採取的適當處置為何」,本文稱之為「適當臨床處置」。就具體個案判斷時,首先應注意「醫療義務」因醫療法成文規定而具有的「浮動性」,客觀判斷依個案當時的人員、設備及專長能力範圍下,其「適當臨床處置」為何,進一步再與醫師之作為比較,判斷是否有「未注意履行醫療義務」之情形。若臨床上已為適當臨床處置,則已注意履行醫療義務,並完成其保證人義務,已確定不構成不純正不作為犯。
若在該醫療義務可履行的前提下,醫師卻未為適當臨床處置而未注意履行醫療義務,則構成適格行為,須進一步探討其是否具有準因果關係而成立不純正不作為過失犯之構成要件。評價「準因果關係」時,必須採取較嚴格的標準來認定,假設不作為人做了符合注意義務的行爲,則構成要件結果「幾近確定」不會出現,才能認定其有準因果關係,而非以過失作為犯中之「相當因果關係」來作為判斷基準。另外,在不純正不作為犯中,當醫療義務即使履行,客觀構成要件結果仍會出現,則對於此「不能防止之事」,也就是「結果的客觀不可避免性」,刑法是作為隱性成文消極構成要件,而阻卻準因果關係成立。最後,過失犯評價時非難的重點包括主客觀之「違反注意義務」及「結果可預見性」等,因為醫療案件的特殊性,亦即醫療法的成文規定,在處理「過失」前,即己在「是否注意履行醫療義務」及「準因果關係」皆己提前處理完畢。因此,醫療不純正不作為過失犯的主觀過失判斷,已實質前置於客觀判断而予以否定,故過失(肯定)判斷僅具形式意義,此為醫療不純正不作為過失犯的一大特色。文末則整理出醫療案件中不純正不作為過失犯的評價順序。
綜合醫病雙方利益衡平原則及實務上之考量,本文認為,在探討過失醫療不純正不作為犯時,其基本原則應為:「因病變而有結果發生之危險時,具有保證人義務且進入保證人地位之醫事人員,應履行其防止結果發生的「醫療」義務,而此義務具有個案浮動性。」,並須仔細審酌其醫療義務之範圍,及病變風險之歷程,確認有無「義務欠缺履行可能性」與「結果之客觀不可避免性」等消極構成要件,以限縮刑法之適用,避免過度擴張醫師刑事上的責任。

The aim of medical treatment, which is mostly well intentioned, is to cure and help the patient. If the criminal law egregiously intervenes in the natural process of medicine, the motivation to implement life-saving treatment would be eliminated. Physicians might engage in defensive medicine to protect themselves from legal criticize. The objective of this study is to investigate the derivative offense of criminal negligence by omission, which is the most commonly encountered type of offense in medical malpractice. We aim to analyze the main elements of the derivative offense of criminal negligence by omission based on the Medical Care Act in order to establish a rational basis for a correct judgment.

First, medical treatment is individualized according to personnel, facility, expertise, and the patient’s condition. Since it is impossible to set up clear rules in highly diverse medical scenarios, the Medical Care Act instead contains several obligations of action such as the obligation to provide emergency care. A physician, who has a legal obligation to prevent the subsequent occurrence of an offense but has failed to do so, would commit a derivative criminal offense by omission. Most medical malpractice cases should be judged by the derivative offense of criminal negligence by omission in our opinion. A person who has a guarantor’s position has the legal obligation to prevent the subsequent occurrence of an offense. The physician guarantor’s position originated from two aspects: 1) a “voluntary commitment”: that the physician personally evaluated and treated a patient; and 2) a “previous act which creates a dangerous condition”: that the physician knew that the patient needed medical treatment but refused to bear the obligation.
The obligation of a physician guarantor should be provided by law, rather than by the expansion of morals or ethics. According to Articles 73 and 82 of the Medical Care Act, the medical obligation is restricted to the objective scope of specific personnel, facility, and expertise. A physician shall attend carefully to the patient and shall transfer the patient to another medical institution if full treatment could not be applied due to objective factors. In our opinion, “attend carefully to the patient in fulfilling the medical obligation “covers the nature and significance of the obligation of a physician guarantor. To protect the rights of patients, a physician should carefully attend to patients (according to the scope of specific personnel, facility, and expertise) and transfer the patient to another medical institution, if indicated.

It is difficult to clearly decide whether a defendant physician has attended carefully to the patient in fulfilling the medical obligation. The present theories or doctrines that include “clinical discretion ”, “medical regulation,” or “standard of reasonable physician” may not be sufficient to completely determine whether the medical obligation has been fulfilled. In our opinion, to determine whether a defendant physician has carefully attended to the patient in fulfilling a medical obligation, we should determine if the physician applied an “adequate and appropriate treatment” based on the principles of the Medical Care Act. If the physician had applied an adequate and appropriate treatment, which may vary based on objective influencing factors, then the physician would have already fulfilled the obligation to treat the patients and would not have committed the derivative criminal offense by omission.

If the adequate appropriate treatment is executable but has not been performed, then the causation between the offense and the omission should further be examined. In derivative criminal offences by omission, the causation is hypothetical, so a stricter standard should be applied. The hypothetical causation would be tenable only if the offense would not appears as a "near certainty” when the omission of the obligation has been fulfilled. Besides, if the offense would still occur even when the obligations were fulfilled, the offense is deemed inevitable. The criminal law cannot blame defendants if the offense is inevitable.

Finally, the nature of negligence that includes subjective/objective foreseeability and breach of duty are already determined in the judgment of “attend carefully to patients in fulfilling the medical obligation” and “hypothetical causation.” Thus, in malpractice cases involving the derivative criminal offense by omission, the determination of negligence is only nominal and is replaced by the objective judgments of medical obligation. We think this is the major characteristic of malpractice cases involving the derivative criminal offense by omission and we list the suggested order to be followed for step-by-step judgment in these cases.

In considering the best interests for both the physician and the patients, the guiding principle for medical obligations should be as follows: whether the physician applied adequate and appropriate treatment, which may vary according to the objective factors of facility, personnel, and expertise. Whether the offense is excusable or inevitable should also be examined in order to protect the procedural and substantive rights of the defendant physician that are justified by law in Taiwan. It is our hope that these options may help establish reasonable principles for adjudicating the derivative offense of criminal negligence by omission.
目錄
謝辭 I
中文論文摘要 II
Abstract IV
目錄 VII
詳目 VIII
圖目錄 X
第一章 緒論 1
第二章 醫療上之不純正不作為 7
第三章 醫師之保證人地位與保證人義務 13
第四章 醫療義務 25
第五章 醫療不純正不作為犯之準因果關係 47
第六章 醫療案件不純正不作為過失犯構成要件之該當判斷 57
第七章 結論-合法合憲的醫事判決 77
中外文參考書目、文獻 84

詳目
第一章 緒論 1
第一節 研究動機 1
第二節 研究範圍 3
第三節 研究架構及目的 4
第四節 研究方法 5
第二章 醫療上之不純正不作為 7
第一節 作為與不作為 7
第二節 醫療上之作為與不作為 8
第三節 小結-醫療案件多數應以「不純正不作為過失犯」評價 10
第三章 醫師之保證人地位與保證人義務 13
第一節 保證人地位的法理 13
第二節 保證人地位來源 13
第一項 保證人地位來源通說 14
第二項 危險前行為的認定 16
第三項 小結 18
第三節 醫師之保證人地位來源 19
第一項 基於法令 19
第二項 基於自願承擔保護義務 19
第三項 基於危險前行為 20
第四項 小結 21
第四節 醫療上保證人地位之進入 21
第一項 保證人地位之進入 21
第二項 醫療上保證人地位之進入 22
第五節 小結 23
第四章 醫療義務之分析及其履行與否之探討 25
第一節 醫師保證人義務範圍之限縮 25
第二節 醫師之義務--醫療義務與醫療附屬義務 26
第一項 醫療法上之醫師義務 26
第二項 醫療義務與醫療附屬義務 27
第三項 小結 28
第三節 醫師保證人義務及其浮動性 29
第一項 醫師之保證人義務-「注意履行醫療義務」 29
第二項 醫療義務之浮動性 29
第三項 醫療義務履行可能性 30
第四節 未注意履行醫療義務 32
第一項 未注意履行醫療義務之本質 32
第二項 未注意履行醫療義務之判斷 32
第三項 未注意履行醫療義務之學說 34
第一款 醫療慣例與理性醫師說 34
第二款 醫療常規 35
第三款 臨床裁量權 38
第四款 本文見解-適當臨床處置 41
第五節 小結 44
第五章 醫療不純正不作為犯之準因果關係 47
第一節 準因果關係之法理基礎 47
第二節 準因果關係之認定條件-幾切確定 47
第三節 與作為犯之因果關係比較 50
第一項 相當因果關係理論 50
第二項 客觀歸責理論 51
第三項 與「準因果關係」之比較 52
第四節 結果之客觀不可避免性 53
第一項 不純正不作為犯之隱性成文消極構成要件 53
第二項 醫療案件中「結果的客觀不可避免性」 54
第三項 小結 55
第六章 醫療案件不純正不作為過失犯構成要件之該當判斷 57
第一節 過失犯判斷要件 57
第一項 過失犯之學理基礎及構成要件 57
第二項 客觀及主觀的注意義務違反性 57
第三項 過失犯之構成要件 59
第四項 結果的客觀不可避免性 61
第五項 小結 61
第二節 醫療案件特殊性使過失判斷僅具形式意義 63
第三節 醫療案件不純正不作為過失犯構成要件之該當判斷 65
第四節 「未注意履行醫療義務」之實務考量 67
第一項 醫療上之結果預見可能性 67
第二項 醫療資源分配合理性 69
第三項 「醫療內規」作為「未注意履行醫療義務」之標準 71
第五節 小結 73
第七章 結論-合法合憲的醫事判決 77
中外文參考書目、文獻 84
一、中文參考資料
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15.Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis, 3. Aufl., 2003, S. 214.
16.Wessels/Beulke, Strafrecht AT, 34. Aufl., 2004,§ 16, Rn. 720.
17.大谷实(1997),医療行為と法,2版,5-7頁,弘文堂。
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1. 1. 王皇玉(2005),〈整型美容、病人同意與醫療過失中之信賴原則―評台北地方法院91年度訴字第730號判決〉,《月旦法學雜誌》,第127期,頁60。
2. 2. 王皇玉(2009),〈德國醫療刑法論述概說〉,《月旦法學雜誌》,第170期,頁136。
3. 3. 甘添貴(2004),〈治療行為與傷害〉,《月旦法學教室》,第15期,頁18。
4. 4. 甘添貴(2008),〈醫療糾紛與法律適用—論專斷醫療行為的刑事責任〉,《月旦法學雜誌》,第157期,頁40。
5. 5. 李金明(2007),〈論作為與不作為的區分〉,《環球法學論壇》,第3期,頁56。
6. 6. 周漾沂(2014),〈刑法上作為與不作為之區分〉,《科技法學評論》,,第11卷 第2期,頁87-129。
7. 7. 周漾沂(2014),〈重新建構刑法上保證人地位的法理基礎〉,《國立臺灣大學法學論叢》,第43卷 第1期,頁209-269。
8. 9. 林東茂(2009),〈刑事醫療過失探微-從一個案例說起〉,《月旦法學雜誌》,第176期,2009.12,頁267-268。
9. 11. 翁玉榮(2000),〈可容許危險在醫療刑事過失責任中之適用〉,《中央警察大學法學論集》,第5期,頁28。
10. 12. 馬躍中(2011),〈醫師刑事責任之探討-以告知義務、因果關係與信賴原則為中心〉,《軍法專刊》,第57卷 第6期,頁38。
11. 14. 高金桂(2012),〈不作為犯與保證人義務〉,《軍法專刊》,第58卷 第5期,頁146。
12. 15. 張孟源、盧言珮(2011),〈醫療刑責明確化-從醫療法第八十二條第三項修法芻議談起〉,《臺灣醫界》,第54期 第7卷,頁37-43。
13. 17. 張麗卿(2008),〈醫療糾紛鑑定與刑事責任認定-以戒毒致死案為例〉,《月旦法學雜誌》,第157期,頁80。
14. 19. 張麗卿(2009),〈實證醫學在醫療過失審判實務上的意義-從胃腺癌存活率談起〉,《東吳法律學報》,第21卷 第2期,頁24。
15. 20. 莊維周(2008),〈醫療糾紛除罪化是世界的潮流〉,《高雄縣醫師會誌》,第25期,頁4-6。
 
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