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研究生:楊馥美
研究生(外文):Fu-Mei Yang
論文名稱:DRG制度全面實施對社區醫院財務之影響─以某地區醫院為例
論文名稱(外文):The Impact of A Fully Implemented DRG System on Community Hospital Finance - Analysis of a Regional Hospital
指導教授:郎慧珠郎慧珠引用關係
指導教授(外文):Hui-Chu Lang
學位類別:碩士
校院名稱:國立陽明大學
系所名稱:醫務管理研究所
學門:商業及管理學門
學類:醫管學類
論文種類:學術論文
論文出版年:2018
畢業學年度:106
語文別:中文
論文頁數:128
中文關鍵詞:Tw-DRGs醫療申報費用費用落點損益率
外文關鍵詞:Tw-DRGsNHI claimsdata distributionprofit ratio
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全民健康保險為我國社會安全制度中最重要的一環,深為全體社會大眾所關注,我國從實施全民健康保險至今,實現了「全民納保、平等就醫」的政策目標。
研究背景與動機:健保支付制度隨著醫療環境與政府政策的變遷而經歷多次的改變,其支付制度的改變將直接影響醫療院所的財務。Tw-DRGs支付制度原訂五年計畫逐年導入,自99年1月1日起迄今實施近6年,只導入第一至二階段;現以內科為大宗的第三階段至第五階段Tw-DRGs即將全面導入,對於大部分尚未上線的內科系部門來說將是很大的衝擊。且105年1月1日健保署將疾病分類及保險申報全面改版以ICD-10-CM/PCS為依據,此時若再全面導入Tw-DRGs,雙重政策下對醫院所造成的營運及財務管理亦會有所影響值得深入探討。
研究目的:模擬第三階段至第五階段Tw-DRGs一次全面導入後,對研究醫院各申報所產生的定額支付點數與原先實際醫療費用點數的落點分布及點值差異,探討對醫院財務損益變化及其影響因素並探究其原因,以作為醫院因應健保政策改變時在管理及監控成本方面的參考。
研究方法:以某公立地區醫院為研究對象,本研究採次級資料回溯性研究,收集2015年1月1日至2015年12月31日某地區醫院住院申報資料,針對第三階段至第五階段未上線之DRG項目,以健保署Tw-DRGs3.4版支付制度之費用基準模擬試編每一住院案件Tw-DRGs所得到其支付定額並與實際醫療費用比較其差異、費用落點的分布及損益率等,分析探討臨床科別費用結構及影響申報醫療費用之因素。使用EXCEL 2013樞紐分析和SPSS 22.0版二種統計軟體,運用描述性統計、卡方檢定及二元邏輯式迴歸進行資料分析影響盈虧的因素。
研究結果:第三階段至第五階段Tw-DRGs全面導入後,整體醫療申報費用的損益率為-2.60%,醫療申報費用落點在虧損區間的案件數共990件占43.31%,醫療申報費用為-19,445,293點。盈收區間案件數共1296件占56.69%,醫療申報費用為17,155,349點;損益率為負值的科別大部分以內科系為主。另,邏輯式迴歸分析研究發現年齡、住院天數、院內感染及長照機構入住的病人對於醫院盈虧有顯著性的影響。14日再入院雖無顯著性的意義,但14日再入院對醫療申報點數是會造成虧損的(OR=0.954<1)。
結論:醫院的財務衝擊及經營管理形態深受支付制度改變的影響,Tw-DRGs全面導入後,對研究個案醫院來說整體上醫療申報點數是呈現虧損的情形,且以內科系為主。在面對健保支付制度改變之前,事先的財務試算及影響因素分析,有助於醫院針對高風險因素採取合宜的管理措施及財務控管,並對於損益率高的科別加強內部溝通,務必使醫院提升醫療服務品質同時亦能做好成本管控降低經營風險,醫院方能永續經營。
關鍵字:Tw-DRGs、醫療申報費用、費用落點、損益率
National Health Insurance (NHI) is the most essential part of our social security system, and is deeply cared for by the public. From the beginning of NHI implementation until the present, Taiwan has achieved the aim of this policy, "Universal Coverage and Healthcare Equality".
Research Background and Purpose: With gradual changes in the medical environment and government policies, the NHI payment system has been revised many times. The changes in the payment system can have a direct impact on hospital finances. Originally Tw-DRGs payment system was planned to be gradually introduced over five years. However since the start of the system on 1 January 2010, it has been nearly six years, and only phases I and II have been introduced. Now Tw-DRGs phase III to V, which primarily focus on internal medicine, will soon be fully introduced. This will have a great impact on most internal medicine departments, which have yet to be introduced into the system. In addition, the National Health Insurance Administration (NHIA) has shifted the entire International Classification of Disease and NHI claims to ICD-10-CM/PCS version as of 1 January 2016. If Tw-DRGs is fully introduced now, the impact of the dual policies on hospital operation and financial management will require deeper analysis.
Research Goal: To simulate the data distribution and variables of fixed-sum payment points and original actual NHI claim points from the claimed cases of the studied hospital, following the complete implementation of Tw-DRGs phases III to V. The research studies the projected changes in hospital finance and investigates the causes and influences of the changes, to serve as a reference for management and cost control for hospitals, in the light of changes to NHI policy.
Research Method: Using a public regional hospital as the case study, this research employed a retrospective study with secondary data, and collected inpatient claims data between January 1 and December 31, 2015 from a regional hospital. With phase III to V DRG items, which have not been introduced into the system yet, the research simulated each inpatient case based on the NHIA Tw-DRGs payment system version 3.4, and compared data differences, distribution, and profit ratios of the resulting Tw-DRGs case payment and the actual NHI claims. The research analyzed and investigated the cost structure for each hospital department, and the factors influencing the NHI claims. The research utilized two statistical software packages Excel 2013 PivotTable and SPSS Ver. 22.0, and employed descriptive statistics, Chi-square test and binary logistic regression to analyze the influences of the profit ratios.
Research Result: With a full implementation of TW-DRGs phases III to V, the overall profit ratio of NHI claims was -2.60%, and with a projected 990 cases in total (43.31%) in the deficit interval, the respective NHI claims was -19,445,293 points. There were a total of 1296 (56.69%) cases in the profit interval, and the respective NHI claims were 17,155,349 points. The hospital departments with negative profit ratios were mostly internal medicine departments. In addition, research on the logistic regression analysis found that the age, hospitalization period, hospital-acquired infections, and patient numbers of the long-term care units have a great influence on hospital profit and loss. Even though readmission with 14 days is not significantly meaningful, it can cause deficits in NHI claim points (OR=0.954<1).
Conclusion: Changes in payment system have a great impact on hospital finance and management. For the studied hospital, with a full implementation of TW-DRGs, it has shown an overall deficit in NHI claim points, mostly for internal medicine departments. Before executing the changes in the NHI payment system, preliminary financial budgeting and influence factor analysis can assist hospitals in taking suitable management action and financial control regarding the high-risk factors, as well as strengthen internal communication for departments with high margins in profit and loss. This will necessarily increase the quality of hospital medical services, while at the same time executing precise cost control to reduce operational risks, and allow for sustainable operation.
Keywords: Tw-DRGs, NHI claims, data distribution, profit ratio
誌謝...................................................i
中文摘要...............................................ii
Abstract..............................................iv
目錄..................................................vii
表目錄.................................................ix
圖目錄.................................................xi
目錄
第一章 緒論..............................................1
第一節 研究背景與動機.....................................1
第二節 研究重要性.........................................4
第三節 研究目的...........................................7
第二章 文獻探討...........................................8
第一節 診斷關聯群〈Diagnosis Related Groups,DRGs〉的介紹..9
第二節 診斷關聯群支付制度的優缺點..........................10
第三節 台灣DRG的發展過程(沿革)............................12
第四節 實施DRG對醫院的影響................................17
第三章 研究設計與方法.....................................23
第一節 研究架構..........................................23
第二節 研究對象及資料來源.................................25
第三節 資料處理與樣本選取.................................27
第四節 操作型定義........................................29
第五節 統計方法..........................................31
第四章 研究結果..........................................32
第一節 描述性統計分析.....................................32
第二節 推論性統計分析.....................................52
第五章 討論..............................................57
第一節 Tw-DRGs案件分布和占比..............................57
第二節 對醫療申報點數的影響................................60
第三節 預測影響因子與醫療申報點數..........................62
第六章 結論與建議.........................................65
第一節 結論..............................................65
第二節 研究建議..........................................65
第三節 研究限制..........................................69
參考文獻................................................70
附錄....................................................77

表目錄
表1-1-1 國內西醫醫院家數變化情形..........................6
表2-1-1 健保署逐步導入Tw-DRG項目與實施時程................13
表4-1-1 全院健保住院申報案件的結構分析表..................33
表4-1-2 臨床科別各案件分布及占率分析......................35
表4-1-3 第3-5階段各科件數占率與醫療申報點數比值分析表......37
表4-2-1 第3至5階段DRGs案件-各科醫療申報費用落點...........39
表4-2-2 第3至5階段DRGs案件-各科醫療申報點數之費用落點......50
表4-2-3 第3至5階段DRGs案件-各科醫療申報點數盈虧分析........42
表4-2-4 第3至5階段DRGs案件-各MDC醫療申報費用落點..........44
表4-2-5 第3至5階段DRGs案件-各MDC醫療申報點數之費用落點.....45
表4-2-6 第3至5階段DRGs案件-各MDC醫療申報點數盈虧分析.......47
表4-2-7 A區醫療申報點數虧損案件分析.......................48
表4-2-8 第3至5階段DRGs案件-科別與MDC的相關性..............50
表4-2-9 第3至5階段科別與MDC的相關性─損益率................51
表4-3-1 第3至5階段DRGs影響醫療申報費用因子落點............53
表4-3-2 第3至5階段DRGs影響因子對醫療申報點數分析..........55
表4-3-3 以醫療申報點數之盈虧建立的邏輯式回歸分析...........56

圖目錄
圖2-1-1 Tw-DRGs分類示意圖................................14
圖2-1-2 Tw-DRGs醫療服務點數支付標準示意圖.................15
圖2-1-3 Tw-DRGs支付釋義圖................................15
圖3-1-1 研究架構圖.......................................23
圖3-1-2 資料分析流程圖...................................24
圖4-1-1 健保住院案件分布圖...............................34
中文部分
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英文部分
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