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臺灣博碩士論文加值系統

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研究生:劉韋廷
研究生(外文):LIU, WEI-TING
論文名稱:應用人因分析與歸類系統探討船舶運輸水路事故之人為失誤
論文名稱(外文):Application of HFACS to Explore the Human Errors in Maritime Accidents
指導教授:劉伯祥劉伯祥引用關係
指導教授(外文):LIU, PO-HSIANG
口試委員:賈棟忠鄔存寓劉伯祥
口試委員(外文):CHIA, TUNG-CHUNGWOO, TSU-YULIU, PO-HSIANG
口試日期:2024-01-20
學位類別:碩士
校院名稱:聖約翰科技大學
系所名稱:工業管理系碩士在職專班
學門:工程學門
學類:工業工程學類
論文種類:學術論文
論文出版年:2024
畢業學年度:112
語文別:中文
論文頁數:83
中文關鍵詞:海軍人因分析與歸類系統海上事故人為失誤
外文關鍵詞:Navy human factors analysis and classification system (HFACS-Navy)maritime accidentshuman error
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船舶運輸載運量大也是提供各國間貨物往來的最主要運輸方式之一,水路事故不僅對人身安全及公司財產造成損害,也會對社會穩定及海洋環境造成嚴重影響,雖然很多調查報告都會列出相關肇因,但採取的防範和應對還是有限。本研究以海軍人因分析與歸類系統(Human Factors Analysis and Classification System-Navy, HFACS-Navy)為基礎,分析肇事事故的原因。本研究運用運輸安全委員會立案調查53件水路事故中,選擇10件屬於已結案的人為重大海難災難事故加以分析。分析結果顯示,海難事故人為因素導致沉船及財務損失占比最高,經研究分析顯示「不安全的行為」與「不安全的督導或支援」發生次數最多。建議海難事故發生時成立專案調查小組、完成事故船舶打撈、訂定規範及安裝輔助設備,期望船舶產業能夠加強對事故發生的原因實施分析藉以提高預防措施。
Marine transportation has a large carrying capacity and one of the most important modes of transportation for goods exchanges between countries. Marine accidents not only cause damage to personal safety and company property, but also have a serious impact on social stability and the marine environment. Although many investigation reports will list those related causes, the prevention and response measures taken are still limited. This study is based on the Navy's Human Factors Analysis and Classification System-Navy (HFACS-Navy) to analyze the causes of accidents. This study uses the Transportation Safety Board to investigate 53 marine accidents, and selects 10 major maritime accidents cases for analysis. The analysis results show that human errors in maritime accidents account for the highest proportion of shipwrecks and financial losses. Research and analysis show that "unsafe behavior" and "unsafe supervision or support" occur most frequently. It is recommended to set up a special investigation team when a maritime accident occurs, complete the salvage of the accident ship, formulate regulations and install auxiliary equipment. It is hoped that the shipbuilding industry can strengthen the analysis of the causes of accidents to improve preventive measures.
目錄
摘要 I
Abstract II
致謝 III
目錄 IV
圖目錄 VII
表目錄 VIII
第一章 緒論 1
1.1 研究背景與動機 1
1.2 研究目的 2
1.3 研究範圍與限制 2
1.4 研究流程 3
第二章 文獻探討 5
2.1 瑞士乳酪模型理論與應用方式 5
2.1.1 瑞士乳酪模型 5
2.1.2 鐵路事故分析方法(HFACS-Ras) 6
2.1.3 海難事故人因分類模型(HFACS-MA) 7
2.1.4 航空維修人為因素事故分類模型(HFACS-ME) 7
2.2 海難事故分類 8
2.2.1 人為因素 9
2.2.2 機械因素 11
2.2.3 環境因素 12
2.2.4 航路因素 14
2.3 運輸安全 15
2.3.1 水路事故分類 15
2.3.2 重大水路事故範圍 17
2.3.3 重大水路事故分級 18
2.4 先前研究之人為因素分析暨分類系統 18
第三章 研究方法 21
3.1 研究樣本 21
3.2 調整後分類架構 21
3.3 HFACS各項定義說明 24
第四章 研究結果 29
4.1 研究對象 29
4.1.1 案例一:引水人於臺中港登曉洋輪貨櫃船時落海死亡(報告編號:TTSB-MOR-23-09-001) 29
4.1.2 案例二:錦相漁筏人員落海死亡(報告編號:TTSB-MOR-22-08-005) 40
4.1.3 案例三:東洋6號工作船拖帶宏略801號挖泥船作業時沉沒(報告編號:TTSB-MOR-23-06-001) 41
4.1.4 案例四:大發一號籍雜貨船與LIA油輪碰撞沉沒(報告編號:TTSB-MOR-23-08-001) 46
4.1.5 案例五:MOAMAEU(奧瑪魯)漁船與興旺發707漁船碰撞沉沒(報告編號:TTSB-MOR-23-07-002) 50
4.1.6 案例六:FEDERAL SW(詔維)散貨船進港時擱淺致船體受損(報告編號:TTSB-MOR-23-05-001) 54
4.1.7 案例七:新海研1號斷電失去動力(報告編號:TTSB-MFR-23-06-001) 57
4.1.8 案例八:泰結成1號漁船船員於水下作業時失蹤(報告編號:TTSB-MOR-23-03-004) 60
4.1.9 案例九:KOOMBANA BAY(昆巴納)散裝船出港時觸碰窄口南護岸(報告編號:TTSB-MOR-23-09-002) 62
4.1.10 案例十:金利昇1號漁船人員落海死亡(報告編號:TTSB-MOR-22-05-006) 65
4.2 小結 67
第五章 結論與建議 69
5.1 結論 69
5.2 建議 69
參考文獻 71
附錄一:運安會立案調查之案件 75
附錄二:作者簡介 83


圖目錄
圖1.1  研究流程圖 4
圖2.1  瑞士乳酪模型圖 5
圖3.1  HFACS-Navy架構圖 23
圖4.1  曉洋輪 29
圖4.2  吉特101 30
圖4.3  右舷引水梯 34
圖4.4  吉特101救援設備圖 36
圖4.5  救生衣尚未充氣時之樣貌 38
圖4.6  充氣後救生衣 38
圖4.7  引水人登輪時於救生衣外側穿著一深色長袖雨衣 39
圖4.8  明木漁筏抵港後現場救援 40
圖4.9  東洋6號 41
圖4.10  明興 42
圖4.11  宏略801號 42
圖4.12  大發1號 46
圖4.13  LIA油輪 46
圖4.14  MOAMAEU(奧瑪魯) 50
圖4.15  興旺發707號 50
圖4.16  FEDERAL SW(詔維) 54
圖4.17  新海研1號 57
圖4.18  泰結成1號 60
圖4.19  KOOMBANA BAY(昆巴納) 62
圖4.20  金利昇1號 65

表目錄
表2.1  船舶擱淺事故分析表 8
表2.2  海難事故人因分類架構 19
表3.1  各層級及子項目從新解釋及定義 24
表4.1  引水人於臺中港登曉洋貨櫃船時落海死亡時間列表 30
表4.2  東洋6號工作船拖帶宏略801號挖泥船作業時沉沒時間列表 43
表4.3  大發一號籍雜貨船與LIA油輪碰撞沉沒時間列表 47
表4.4  MOAMAEU(奧瑪魯)漁船與興旺發707漁船碰撞沉沒時間列表 51
表4.5  FEDERAL SW(詔維)散貨船進港時擱淺致船體受損時間列表 55
表4.6  新海研1號斷電失去動力時間列表 58
表4.7  KOOMBANA BAY(昆巴納)散裝船出港時觸碰窄口南護岸時間列表 63
表4.8  HFACS-Navy次數分配表 67
參考文獻
中文部分
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國家運輸安全調查委員會(2022)。2012-2021臺灣水路安全統計報告。https://www.ttsb.gov.tw/1133/1150/16888/Lpsimplelist
國家運輸安全調查委員會-事故調查/水路/案件查詢:https://www.ttsb.gov.tw/1133/1154/1168/26833/Lpsimplelist
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劉正恩(2008)。船舶進出港口人為碰撞過失及乳酪模式之研究─以高雄港為例。﹝碩士論文。國立高雄海洋科技大學﹞臺灣博碩士論文知識加值系統。 https://hdl.handle.net/11296/k8ktn5
外文部分
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Chen, S. T., Wall, A., Davies, P., Yang, Z., Wang, J., & Chou, Y. H. (2013). A Human and Organisational Factors (HOFs) analysis method for marine casualties using HFACS-Maritime Accidents (HFACS-MA). Safety Science, 60, 105-114.
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QRCODE
 
 
 
 
 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
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