臺灣博碩士論文加值系統

「法醫都已經在死亡證明書上勾選意外了，保險公司怎麼可以不賠」，這是常常在媒體上聽到民眾對保險公司的控訴。事實上，保險學上之意外與法醫學上之意外或不能預料的急死unexpected sudden death有異，unexpected sudden death中文應譯為「不能預期之忽然死亡」，依法醫學及醫學上之解釋，例如「急病暴斃身亡」均是屬於法醫認定的意外，簡單來說就是死的「意料之外」，而並非僅指外力致死之意外。保險的「意外」為針對事故本身是否屬於保險契約所承保之意外事故做為判斷，而非以死亡證明書勾選之死亡種類進行認定。
意外傷害事故的認定往往造成許多傷害險的理賠爭議，而按照傷害險保單示範條款的定義，意外傷害事故是指「非由疾病引起的外來突發事故」。例如被保險人因中風突然發作而導致跌倒，又因撞擊腦部而腦出血致死，乍看是一起「意外事件」，但保險公司則以中風為疾病為由拒絕理賠。
發生意外事故常常並非單一原因造成，例如前段案例頭部撞擊地面，同時又有腦中風發作等狀況，那麼到底要認定是「疾病」還是「意外」？站在家屬的立場，都會直接看結果，有外傷自然會認為是「意外」所致。但站在保險公司的立場，自然會懷疑是因為疾病發作才倒向地面，當然就會認定為「疾病」事故。雙方產生意見的分歧，最後往往只能走向法院，希望藉由法庭獲得更詳細的醫學鑑定報告以釐清真相。而保單示範條款的增訂使意外事故的認定更為清楚，但實務上
仍有許多意外認定的爭議，從眾多法院判決中，亦有相似的案件產生不同的見解，所以無法解決紛爭。要將這些問題解決，除了盡可能維持現行保險法的理論外，對於一些不同看法的爭議點，仍要尋求對於保險人和被保險人都能公平的認定方法。
本論文之研究方法大致有三；第一、文獻分析法：蒐集文獻再加以分析與整理歸納。第二、案例研究法：探討實際案例，並藉由因果關係及舉證責任之理論去探討實務爭議。第二、法解釋學方法：成文法在表述法律規範的語文時，有時會產生歧義，望文生義不一定能夠代表立法者的原意，對法律進行解釋實有必要。
本論文之架構，第一章為緒論，第二章試圖說明意外傷害之定義及特性，探討意外傷害之內容及認定，由學說及實務案例之佐證，歸納並分析出符合意外傷害之要件，討論各種因果關係理論論述分析，現行法規之法律解釋，並藉由實際案例作為對照及探討之樣本研討。第三章針對意外傷害之舉證責任加以說明其意義及法律基礎，亦舉出現行法院實務上之案例為論述，從中探討是否存有爭點及法律漏洞，第四章介紹傷害保險之內容，並且由示範條款中之各項目去理解傷害保險承保之範圍及要件，保險金之給付已及責任期限。第五章則擷取各種案例並套用以上各學說及實務作比較及分析，再由第六章作出結論及建議。

"The forensic doctors have already selected the accident option on the death certificate. How can the insurance company refuse to pay such claim?" This is often heard in the media about the accusation against the insurance company. In fact, the insurance accidental incidents are different from the forensic accidents or unexpected sudden death. Unexpected sudden death shall be translated as "unexpected death suddenly" and in accordance with forensic medicine and medical explanations, such as "sudden unexpected death caused by acute illness" are recognized as an accident by forensic doctors. In short, the death is "unexpected" and is not just an accident caused by external force. The insurance "accident" is determined by whether the accidental incident itself is an accidental incident covered by the insurance policy, and it is not determined by the selected type of death on the death certificate.

The claims disputes of accident insurance are mostly on the identification of accidental incident. According to the definition under the provisions of accident insurance policy, the accidental incident refers to "external accidents not caused by diseases". There is a case happened before that the cancer patient has prescribed the traditional Chinese medicines containing heavy metals in long term and later died from the chronic poisoning. Although such poisoning caused by the prescription of Chinese medicine was an external accident, the chronic poisoning is not a "sudden" situation. Hence, it is not covered by the accident insurance.

The occurrence of accidental incidents is not caused by one single reason. For example, the head hits the ground and there is an onset of stroke or other incident, and then is it a "disease" or an "accident"? The position of family members taken directly sees the results that there is a trauma, such trauma is caused by “accident” naturally. However, from the position of insurance company, it is naturally suspected that it will fall to the ground because of the onset of the disease, and of course it will be identified as a "disease" incident. The differences between the opinions of two sides often initiate the court proceedings, and it is hoping that the court can obtain a more detailed medical appraisal report to clarify such fact. The revision of the policy model clause has added the complexity of the identification, and the practice has not completely solved the problem of accidental identification. Regard to the court cases, there are still similar cases with different judgments, and even the Supreme Court does not provide a unitary opinion on such issues. Hence, the dispute cannot be resolved. In the face of these problems, in addition to maintaining the current theory of insurance law as much as possible, the existence of unfairness, the resolution method shall be found.
There are roughly three research methods in this paper; first, literature analysis method: collect the literature that will be analyzed and summarized. Second, the case study method: Explore practical cases and explore practical disputes through the theory of causation and burden of proof. Third, the method of legal interpretation: Sometimes there is ambiguous on the wording of the legal regulation under civil law, and taking the wordings too literally is not necessary to represent the original intention of the legislators. It is necessary to interpret the law.

The following is the structure of this paper. Chapter I is the introduction. Chapter II attempts to define the definition and characteristics of accident insurance and summarizes the accident insurance policy. Chapter III is to investigate the content and identification of accidental incident, and to summarize and analyze the elements of accidental incident provided the academics and practical cases. Chapter IV discusses the analysis of various causation theory, the legal interpretation of the current regulations, and the actual case as samples for the comparison and discussion hereunder. Chapter V is based on Chapter IV to clarify the meaning and legal basis of the burden of proof and also to discuss such matter based on the cases under the court practice. Based on such research, whether there are disputes and legal loopholes is discussed. Chapter VI summarizes various types of cases which are compared and analyzed with aforesaid studies and practices. Furthermore, Chapter VII makes the conclusions and suggestion.

目錄
第壹章 緒論 1
第一節 研究動機 1
第二節 研究目的 3
第三節 研究方法 4
第貳章 意外傷害之內容 7
第一節 意外傷害之意涵 7
第二節 意外傷害之認定 8
第三節 意外傷害之因果關係 9
第一項 條件說 10
第二項 相當因果關係 11
第三項 主力近因原則 13
第參章 意外傷害之舉證責任 19
第一節 舉證責任之意義 19
第一項 主觀舉證責任 24
第二項 客觀舉證責任 25
第三項 我國民事訴訟法第277條之定位 25
第二節 舉證責任之分配 29
第一項 舉證責任分配理論 29
第二項 舉證責任之減輕 44
第肆章 傷害保險概論 53
第一節 傷害保險的意義 53
第二節 傷害保險的特性 54
第三節 傷害保險契約的種類 56
第一項 依承保事故之性質 56
第二項 依意外事故是否特定 57
第三項 依保約是否獨立 57
第四節 傷害保險之保險期限及責任期限 58
第一項 傷害保險的保險期限 58
第二項 傷害保險的責任期限 59
第五節 傷害保險保險金給付 60
第一項 被保險人在保險期間內遭受意外傷害 60
第二項 被保險人在責任期限內死亡或殘廢 60
第三項 意外傷害為造成死亡或殘廢的直接原因或近因 62
第四項 傷害保險保險金之給付辦法 63
第六節 傷害保險承保之要件 65
第一項 一般承保範圍 65
第二項 除外責任 70
第三項 不保事項 76
第伍章 案例評析 79
第一節 相當因果關係判決 79
第二節 主力近因判決 93
第三節 故意致傷之舉證責任判決 101
第陸章 結論與建議 109
第一節 結論 109
第二節 建議 112
參考文獻 119
附錄 125

參考文獻
壹、中文部分
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貳、外文部分
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全國法規資料入口網站：http://law.moj.gov.tw
臺灣碩博士論文知識加值系統：http://ndltd.ncl.edu.tw
保險商品資料庫資訊：http://insprod.tii.org.tw
李雪雯（2018），意外險理賠糾紛多，保戶真的只能任由保險公司「拒賠」？！https://fund.udn.com/fund/story/7488/2928896?fbclid=IwAR2ghUOnqyOF1ExJIBhQZ-XqvuKbINAifPGVxmhbzPZBCPgNIfOUvzkEIIU（瀏覽日期：2019年7月1日）
IAEA Report. In Focus: Chernobyl. , https://www.iaea.org/newscenter/focus/chernobyl （瀏覽日期：2019年6月31日）。