臺灣博碩士論文加值系統

摘 要

醫療事故中，手術醫療糾紛占的比例最高，其中外科、婦產科、麻醉科是發生比例最高的前三名，手術醫療事件爭議不易釐清，和手術醫療的特性有關：(一)手術醫療行為對人體的傷害性大(非常之破壞，非常之建設)，若是結果不如預期，甚至出現負面的結果，希望變成失望，衝突勢必難免(二)施行手術的手術室，既神祕又封閉，外人無法一窺究竟，手術時家屬不在現場，病人則處無意識狀態，若好端端的人離開手術房卻是冰冷的屍體，家屬的猜疑憤怒可想而知(三)醫病雙方對於因果關係的爭執，因認知的差異，共識不易，法官醫療專業的不足，欲裁判談何容易。(四)手術醫療是一個典型的組織醫療，複數醫療專業人員為一個醫療目的各盡本份，若造成病人傷亡，是何環節、何時點、何人、何行為有疏失之故，需要相當專業判斷，否則不易辨明。本文針對手術醫療事故可能的法理運用做整理說明，並舉醫療實例配合之：
(一)針對醫療事故過失的認定，新醫療法第82條明顯採取過失責任主義，在現行法之解釋上，消保法關於服務無過失責任之規定，應無適用於醫療行為餘地。醫療過失的判斷客觀化是據以認定加害人應負損害賠償責任的理由，判斷醫療過失的重要因素：醫師水準、醫療水準、醫療環境、醫療裁量、法律規定、醫療嘗試、緊急性。
(二)有關行為與損害間有因果關係，我國以相當因果關係說為實務通說。但醫療案例具有原因力之事實不止一個時，其測試方法若無法則(But-For-Test)以最近原因說(Proximate Cause)作為判斷標準。至於某些案例產生損害結果之原因有兩個以上，且任一原因皆可造成該損害結果時，若適用若無法則，則任一原因與結果間皆不具因果關係，而致使受損害之人無法獲得賠償。因而發展出另一套測試標準，以解決此不公平現象。此即為重要因素法則(Substantial Factor Rule)。其內容為若行為人之行為係產生結果之重要因素時，則行為與結果間有因果關係，重要因素法則並非一獨立判斷是否有因果關係之標準，僅是在若干案例中補充若無法則而已。於認定是否『重要』，通常係從法律觀念上判斷，而非僅從事實上作分析。我國法院實務曾有運用存活機會喪失理論與相當因果關係聯結之案例，認為存活機會為人格權之概念所涵蓋。
因醫療行為的特性，易導致因果關係判斷上的困難，為避免因相當因果關係認定之缺漏，可藉由重要因素理論( Substantial factor)之適用，以衡平當事人責任。運用美國實務的「實質可能性」( substantial possibility)法則來判定其因果關係值得參考。
(三)「舉證之所在，敗訴之可能」，醫療訴訟舉證責任分配之重要性不言可喻。基於病方舉證困難之故，因此舉證責任的轉換是必然之手段且於法有據，然舉證責任倒置並不代表醫師就必為損害的結果負完全責任，而病患就不必為任何舉證。
文中說明我國法院在醫療糾紛案件中有關舉證責任如何分配？舉證責任何時應倒置？舉證責任之範圍為何？以及就減輕病方舉證責任之學理原則、實務裁判及法律條文規定，做綜合整理。
(四)專科醫師制度，可謂為醫療制度上之自然分工，但在臨床醫療實務運
作方面，醫療分工亦有其需要且很重要，此即所謂之組織醫療分工。而組
織醫療過失可否適用信賴原則以免除其過失責任，理論上有肯定說、否定
說不同之見解，其適用信賴原則之條件如何?並就醫療實務的水平分工與
垂直分工為分析。最後一章為結論與建議。

Abstract
Operation-related medical disputes top the list of medical blunders, and the following three departments have the highest percentage of such occurrence: surgical, obstetrics ＆ gynaecology, and anaesthesiology.
Disputes concerning operation-related medical incidents are hard to clarify and involve the nature of the operations. First of all, operations are noxious (very destructive and very constructive). If the result is not as good as or even worse than expected, then hope will turn into disappointment that inevitably leads to confrontations. Secondly, the operating theatre is off-limits to outsiders, where family members are not present and the patient is in a state of unconsciousness. If a living patient comes out of the operating theatre dead, it is not hard to imagine the doubt and rage of the family. Thirdly, due to perceptional difference, it will be hard to reach a consensus when there is a dispute of cause and effect between doctors and patients. The lack of judges who are proficient in the medical field makes the judgement on the case even harder. Lastly, operation-related medical treatments are a typical example of organisational medical treatment; the affiliated medical staff fulfil their respective duty to achieve a common goal. In the event of patient injury or death, professional judgement is required to determine what gives rise to it, who, when and at which point.
This study summarises and illustrates with actual examples of the possible application of legal principles on operation-related medical blunders:
1.The determination of medical blunders. Article 82 of the New Medical Law clearly adopts the principle of liability for negligence. According to existing laws, the Consumer Rights and Interests Protection Law governing the strict liability of service provided should not be applied to medical treatments. The objectified determination of medical blunders is based on the ground that the party inflicting the injury should be responsible for compensatory damages, and is a determining factor in medical blunders: standard of doctor, standard of medical treatment, environmental of medical treatment, discretion of medical treatment, laws and regulations, trial of medical treatment, and urgency.
2.There exists a cause and effect relationship between conduct and damage; causation is a generally accepted one in Taiwan. However, when there is more than one facts of causative potency in medical cases, the but-for test based on proximate cause is used as the standard for determination.
In certain cases, there are two or more reasons for the damaging result and any of the reasons can lead to it, if the but-for test applies, then there is no causality between any of the causes and their effects, which lead to non-compensation for the harmed party. In response to such inequity, another set of test has been developed, and that is substantial factor rule. The rule states that if the conduct of an individual is crucial to the produced effect, then causality exists between conduct and effect. The rule is not an independent criterion in determining whether causality exists, but serves as a complement to the but-for test in certain cases. The determination of ‘importance’ is often based on legal concepts, and not merely factual analysis.There are court cases that link the application of the loss of chance of survival theory with causation in Taiwan, and deem the chance of survival to be covered by the concept of personality rights.
Due to the nature of medical treatment conduct, it can be hard to determine the causality. To avoid omission while determining the causation, the use of substantial factor can balance the responsibility of the party involved. The adoption of substantial possibility as practiced in the U.S. to determine the causality is worth considering.
3. “Where there is a lack of evident, there is little chance of winning.” The importance in allocating the responsibility in providing evidence during medical litigation is beyond description. As it is difficult for patients to provide evidence, the transfer of responsibility to provide evidence is inevitable and in accordance with the law. However, the inversion of such responsibility does not necessary make the doctors fully responsibly for the damage and that the patients are exempt from such responsibility.
This study illustrates how courts in Taiwan, when dealing with medical disputes, allocate the responsibility in provide evidence, when do they invert such responsibility, and how they define the scope of such responsibility. Theoretical principles, actual judgement and laws and regulations concerning the alleviation of responsibility of the patients in providing evidence are summarised.
4. The system of specialised doctors refers to the natural division of tasks in the medical system. In clinical medical practice, the division of medical tasks is necessary and important. This is the so-called task division in organizational medical treatment. The theory is divided between whether the. can be applied to exempt organizational medical blunders committed, and what is the condition for such application? Both horizontal and vertical division of medical practice are analysed. The final chapter is conclusion and division.

目 錄

第壹章 緒論………………………………………………………………………1
第一節 研究動機………………………………………………………………7
第一項 手術醫療糾紛的增加………………………………………………7
第二項 手術醫療過失責任判斷不易………………………………………10
第三項 訴訟審理過程漫長…………………………………………………11
第二節 研究目的………………………………………………………………14
第一項 釐清手術醫療團隊成員責任分際…………………………………14
第二項 適當分配醫療民事責任……………………………………………15
第三節 研究方法與研究範圍…………………………………………………17
第四節 本文架構………………………………………………………………18
第貳章 手術醫療實務與事故……………………………………………………21
第一節 手術醫療實務…………………………………………………………21
第一項 外科手術醫療………………………………………………………21
第一款 手術適應症………………………………………………………25
第二款 手術禁忌症………………………………………………………26
第三款 手術併發症………………………………………………………26
第二項 麻醉醫療……………………………………………………………28
第一款 麻醉過程…………………………………………………………32
第二款 麻醉期間併發症…………………………………………………33
第一目 循環系併發症…………………………………………………34
第二目 呼吸系併發症…………………………………………………36
第三目 氣管插管併發症………………………………………………37
第四目 氣管插管術後併發症…………………………………………39
第五目 神經系併發症…………………………………………………39
第六目 其他……………………………………………………………40
第三項 手術房工作簡介……………………………………………………42
第一款 手術房的流程……………………………………………………42
第二款 避免手術錯誤機制………………………………………………43
第四項 手術醫療團隊組成…………………………………………………45
第五項 手術醫療之特性……………………………………………………47
第一款 手術醫療之特性…………………………………………………47
第二款 手術醫療行為的合法要件………………………………………49
第二節 手術醫療事故…………………………………………………………51
第一項 前言…………………………………………………………………51
第二項 手術醫療事故發生的時點…………………………………………51
第三項 手術醫療事故發生的原因…………………………………………55
第一款 病人之因素………………………………………………………55
第二款 外科手術之因素…………………………………………………56
第三款 麻醉之因素………………………………………………………57
第叄章 手術醫療事故之過失責任………………………………………………58
第一節 前言……………………………………………………………………58
第二節 新醫療法之過失責任…………………………………………………58
第三節 消保法之無過失責任…………………………………………………60
第四節 新醫療法過失責任與消保法無過失責任之競合……………………61
第五節 醫療過失之認定………………………………………………………63
第一項 舊過失理論與新過失理論…………………………………………63
第二項 判斷醫療過失的重要因素…………………………………………66
第三項 醫療過失之責任主體………………………………………………74
第四項 醫療上的注意義務…………………………………………………77
第一款 結果預見義務……………………………………………………77
第二款 結果迴避義務……………………………………………………79
第五項 醫療注意義務之依據………………………………………………81
第一款 醫療水準之形成…………………………………………………82
第六項 醫師的注意義務與注意能力………………………………………83
第一款 醫師的注意義務…………………………………………………83
第二款 醫師之注意能力…………………………………………………88
第七項 醫療上的說明義務…………………………………………………89
第一款 病患知情同意權的重要性………………………………………90
第二款 知情同意法則由來與運用………………………………………95
第三款 說明義務之範圍…………………………………………………97
第四款 手術前告知義務的標準…………………………………………98
第五款 手術前說明義務的第三意見……………………………………100
第肆章 手術醫療事故的因果關係………………………………………………104
第一節 前言……………………………………………………………………104
第二節 一般侵權行為因果關係理論與實務…………………………………105
第三節 醫療行為之特性對因果關係之影響…………………………………108
第四節 相當因果關係應用於醫療事故上之缺漏……………………………111
第一項 我國法院實務上之看法……………………………………………113
第二項 美國法院對因果關係之認定………………………………………115
第三項 被害人特殊體質的案例……………………………………………117
第五節 小結……………………………………………………………………118
第伍章 手術醫療訴訟之舉證責任………………………………………………121
第一節 醫療訴訟之特徵………………………………………………………121
第二節 醫療過失舉證困難……………………………………………………122
第三節 醫療訴訟舉證責任之減輕……………………………………………133
第四節 國外醫療訴訟舉證責任之減輕………………………………………140
第一項 事理自證法則………………………………………………………141
第二項 表見證明……………………………………………………………145
第三項 組織歸責理論………………………………………………………146
第四項 證明妨礙……………………………………………………………146
第陸章 手術醫療之信賴原則……………………………………………………157
第一節 醫療過失之信賴原則…………………………………………………157
第一項 信賴原則之法理……………………………………………………157
第二項 組織醫療之分工……………………………………………………158
第三項 醫療過失能否適用信賴原則………………………………………160
第一款 醫事人員對病患的信賴原則……………………………………161
第二款 團隊醫療人員間的信賴關係……………………………………162
第三款 醫療過失適用信賴原則之條件…………………………………163
第四款 醫療過失適用信賴原則之例外…………………………………164
第二節 手術醫療之分工………………………………………………………165
第一項 水平分工……………………………………………………………165
第一款 手術醫師與麻醉醫師……………………………………………166
第二款 手術醫師與放射科醫師…………………………………………174
第三款 手術醫師與會診醫師……………………………………………176
第四款 手術醫師與病理醫師……………………………………………179
第五款 小結………………………………………………………………183
第二項 垂直分工……………………………………………………………184
第一款 資深醫師對資淺醫師之監督……………………………………185
第二款 醫師對其他醫護人員之監督……………………………………188
第柒章 結論與建議………………………………………………………………194
第一節 手術醫療實務與過失…………………………………………………194
第二節 醫療事故之過失責任…………………………………………………196
第三節 手術醫療事故的因果關係……………………………………………198
第四節 醫療訴訟之舉證責任…………………………………………………199
第五節 手術醫療分工之信賴原則……………………………………………201
第六節 醫療環境與醫病關係之變化…………………………………………203
第七節 減少醫療糾紛及對醫療案件的審理意見之建議……………………204
參考文獻
附錄

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