臺灣博碩士論文加值系統

注意力不足過動症(Attention-Deficit Hyperactivity Disorder; 簡稱ADHD或過動症)是孩童及青少年常見的兒童精神疾病之一 ，根據高淑芬的研究顯示，台灣國中一年級、二年級和三年級學生過動症的盛行率分別為7.5%、6.1%和3.3%。過動症不但困擾個案的就學與人際關係，也成為家庭及社會的負擔。文獻指出，過動症如果能及早診斷及早治療，不但能增加個案的學習能力、人際與家庭關係，長大後也能有很好的成就。
本研究之實證資料係採用全勝藥品資訊公司所提供的2004-2006年的健保資料庫中的注意力不足症(Attention Deficit Disorder, ADD) 或注意力不足過動症(ADHD)個案的門診醫療使用紀錄與問卷調查方法，研究的目的可歸納為三點: (1) 分析過動症看診人次的變化及在不同分局別、評鑑別與權屬別的差異。 (2) 藥物平均日劑量與長短效興奮劑藥物使用的情形。(3) 以問卷方式調查兒童及青少年精神專科醫師 (簡稱兒青醫師) 提供門診醫療服務的現況。
分析結果顯示: (1) ADHD的門診人次由2004年Q1的15,320人次，增加到2006年Q4的33,000人次，增加2.2倍，表示過動症的門診醫療需求逐季增加。(2) Ritalin的平均日劑量介於12.0~14.4毫克/天之間，而Concerta的平均日劑量介於15.6~19.9毫克/天之間。有關長短效藥物使用的情形，在2004年Q4 ADHD個案服用Ritalin與Concerta的百分比分別為86%與14%，到了2006年Q4服用Ritalin與Concerta的百分比分別為60%與40%，服用Concerta的個案百分比逐年增加。(3) 問卷調查顯示平均每週兒青專科門診次數為2.7診，平均門診個案人數為21.7人，門診所需時間分別為初診36.7與複診13.9分鐘，61.2%的醫師表示家屬反應門診自行約診困難。就醫院評鑑別而言，50%的兒青醫師集中在醫學中心，因此，過動症個案的就醫一半集中在醫學中心。就分局別而言，東區分局只有5位兒青醫師屬醫療資源較缺乏地區。
總之，過動症影響為數不少的個案與家庭，衛生主管單位應該投入相對的醫療資源、提供適當的健保給付規範及長期的行為與藥物治療計劃，才能減少家庭、學校、社會的負擔，幫助更多的過動兒可以正常的學習與快樂的成長。

Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most common neuropsychiatric disorders in child and adolescents. According to the study results of Dr. Susan S.F. Gau, Taiwan ADHD prevalence rates in seventh, eighth and ninth grades are 7.5%, 6.1% and 3.3%, respectively. ADHD not only affects the school performance and social relationship of the patients, but also creates burdens on families and the society. As stated in literatures, learning ability, social and family relationships of ADHD children can improve significantly, if their ADHD can be diagnosed and treated early. Furthermore, those children can have good achievements in the future.
The study consists of database analysis of the ADD or ADHD outpatient records of the Bureau National Research Institute from 2004-2006, provided by National Data Consultant and the questionnaires of child and adolescent psychiatrists (CAPs). The objectives of the study can be summarized into three aspects: (1) To analyze the changes on the number of ADHD outpatient visits and the distribution differences among all BHNI offices, the level of hospital accreditation and hospital ownership. (2) To find out the usage of short-acting/long-acting stimulants and their average daily dosages. (3) To understand the current outpatient services provided by CAPs with questionnaires.
The analysis showed that: (1) Numbers of the outpatient visits has increased 2.2 times from 15,320 visits in Q1, 2004 to 33,000 visits in Q4, 2006. It indicates that the need of ADHD outpatient medical demand has increased quarter by quarter. (2) The average daily dosage of Ritalin (short-acting) and Concerta (long-acting) are between 12.0~14.4 mg/day and 15.6~19.9 mg/day, respectively. As to the usage of short and long-acting drugs, in Q4 of 2004, 86% and 14% of cases prescribed with Ritalin and Concerta, respectively. In Q4 of 2006, the percentage between the two medications changed to 60% and 40%, respectively. The percentage of cases taking Concerta has increased year by year. (3) According to survey results, the CAPs have average 2.7 outpatient sections per week and 21.7 cases per section. The average time required for each visit of first and subsequent visit are 36.7 and 13.9 minutes, respectively. 61.2% of doctors expressed that the family members found it difficult to make an outpatient appointment by them. Based on the level of hospital accreditation, 50% of CAPs who were employed by medical centers. Therefore, half of ADHD cases are treated in the medical centers. Based on the distribution of BNHI offices, there are only five CAPs located in the Eastern BNHI branch office. It is a relatively poor region on medical resources.
In summary, ADHD affects quite a number of cases and families. The health authority should provide matching medical resources, appropriate insurance reimbursement guideline, and long-term behavior/medication treatment plans in order not only to reduce the burdens on families, schools and the society, but also to help more ADHD children enjoy learning normally and growing up happily.

目 錄
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誌謝 iv
中文摘要 v
英文摘要 vii
目 錄 ix
圖表目錄 x
第一章 緒論 1
第二章 文獻探討 4
第一節 過動症的介紹 4
第二節 過動症的治療方式 11
第三章 研究材料與方法 22
第一節 健保資料庫分析 23
第二節 問卷設計與分析方法 27
第四章 研究結果 30
第一節 ADHD門診人次分析結果 30
第二節 日劑量分析結果 38
第三節 問卷調查結果 43
第五章 討論與結論 57
第一節 討論 57
第二節 結論與建議 67
參考文獻 70
【附錄一】醫院制度與兒童及青少年精神專科門診醫療服務問卷調查 77
【附錄二】中央健康保險局　公告 79
【附錄三】中央健康保險局　令 80


圖表目錄
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表一 FDA 核准用於治療 ADHD 的藥物 16
表 二 Ritalin與Concerta兩種藥物的比較 21
表 三 過動症相關的ICD-9-CM對照表 24
表 四 專思達(Concerta)與利他能(Ritalin)藥品的健保申報醫令代碼 25
表 五 2004~2006年Ritalin 與Concerta 平均日劑量分析結果 38
表 六 Ritalin 與 Concerta平均日劑量分析結果 40
表 七 Ritalin平均日劑量檢定結果 42
表 八 兒青醫師個人基本資料問卷分析結果 (n=71) 44
表 九 兒青醫師任職醫院基本資料問卷分析結果 (n=71) 47
表 十 兒青醫師醫療服務問卷分析結果 (n=71) 50
表 十一 健保分局別與醫院基本資料及兒青門診現況之相關性分析結果 52
表 十二 醫院評鑑別與基本資料及兒青門診現況之相關性分析結果 54
表 十三 醫院權屬別與醫院基本資料及兒青門診現況之相關性分析結果 56
表 十四 2006年門診人次與醫師數的關係依健保分局別、評鑑別和權屬別 61

圖一 德國Nordbaden地區過動兒依年齡層與性別的盛行率 6
圖二 2004~2006年 ADHD依用藥種類的每季門診人次變化 31
圖三 2004~2006年總門診人次變化依健保分局別 32
圖四 2004~2006年Ritalin 門診人次變化依健保分局別 32
圖五 2004~2006年Concerta 門診人次變化依健保分局別 33
圖六 2004~2006年總門診人次變化依醫院評鑑別 34
圖七 2004~2006年Ritalin門診人次變化依醫院評鑑別 34
圖八 2004~2006年Concerta門診人次變化依醫院評鑑別 0
圖 九 2004~2006年總門診人次變化依醫院權屬別 35
圖 十 2004~2006年Ritalin門診人次變化依醫院權屬別 36
圖十一 2004~2006年Concerta門診人次變化依醫院權屬別 36
圖十二 Ritalin與Concerta各季平均門診人次變化 37
圖十三 2004~2006年Ritalin與Concerta每季門診人次百分比變化 62
圖十四 2004~2006年Ritalin與Concerta個案數百分比的變化 64


第一章 緒論
注意力不足過動症(attention-deficit hyperactivity disorder; 簡稱ADHD或過動症)，是孩童及青少年常見且藥物治療效果最好的兒童精神疾病之一 (American Psychiatric Association, 2000) 。整體而言，此疾病的診斷及治療有為數不少的研究，而這些研究實證資料與其他疾病相較亦具較令人信服的結果。以DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 3rd ed. Revised) 為診斷標準，學齡期兒童的盛行率為3%~6% (Goldman et al., 1998) ；若以目前最新的DSM-IV為診斷標準，其盛行率接近10% (Baumgaertel et al., 1995)。國內有關過動症盛行率的調查研究較少，其中以高淑芬醫師2005年發表在美國精神期刊(Am. J. Psychiatry) 的文章，顯示國一學生，根據DSM-IV的診斷標準，過動症的盛行率是7.5% (Gau et al., 2005) 。
過動症的主要特徵為不專心、過動和衝動，根據症狀的表現型態，可以分三種次分類，不專心型，混合型和過動/衝動型。不專心型約佔10%~15%，混合型最多約80%，而過動/衝動型為5%左右。另外，過動症是一個臨床上與病理上異質性最高，且同時存在其他精神病的早發性疾病(Jensen et al., 2000) ，已知過動症的共病情形非常廣泛，包含精神和神經的疾病。例如50%~60%的過動兒會同時存在對立反抗症(oppositional defiant disorder)或行為規範障礙症(conduct disorder)，另外有12%~26%的過動兒會有很明顯的焦慮症和憂鬱症(Faraone et al., 2003)。因此，過動症不但影響為數眾多的孩童及青少年，對個人，家庭和社會的影響甚鉅。
過動兒進入小學後，經常有上課不專心，無法讀書，功課不佳，沒有時間概念，易分心，經常心不在焉，跑來跑去，整天動個不停，上課時，愛說話，又愛插嘴，與同學玩耍時，缺乏耐心，不能等候，挫折忍受力低，甚至出手打人，易與人起爭執 (Muris et al., 2003)。過動兒到青少年期，過動症狀雖然可能改善，但仍有明顯的暴躁，衝動感，內在坐立不安與情緒空調感 (Riccio et al. , 2005) 。長期研究得知，過動兒往往無法適應學校生活，自尊心低落，人際關係不佳，家庭關係緊張，造成家庭經濟負擔，以及學業和未來工作成就低落。青少年過動症較一般青少年更衝動，容易惹事生非，缺少反省能力，人際關係差，常會合併逃學，逃家，藥物濫用等問題 (Wilens et al., 2002) ，如果來自低社經地位家庭，易合併暴力傾向與反社會性行為 (Hechtman et al., 1999) ，由此可知，過動症對個人、家庭及社會造成重大的影響。過動症如果能及早診斷及早治療，不但能增加過動兒的學習能力、人際與家庭關係，過動兒長大後也能有很好的成就，例如2008年奧運游泳金牌得主Michael Phelps，九歲時被診斷出過動症開始接受藥物與行為治療直到11歲時停止服藥，正確的治療使得他可以適應學校的生活，直到後來專心投入游泳而成為現在世界頂尖的游泳選手，為美國在2008年北京奧運奪下八面游泳金牌。
因此，過動症的相關議題是值得研究與探討的，查詢國內文獻，有關過動症的門診人次、藥物使用平均日劑量等相關研究匱乏，因此本論文以健保資料庫為實證資料來源進行分析，自2004年到2006年間，國內過動症門診人次的變化，在不同的健保分局別、醫院評鑑別及醫院權屬別的門診人次變化情形及Ritalin/Concerta平均日劑量的差異，另外也使用問卷調查來分析兒童及青少年精神專科醫師醫療服務提供狀況，分析結果可做為未來政策參考。


第二章 文獻探討
近年來有關過動症相關的研究，以歐美國家的研究較多且居於領先地位，而亞太區發表的研究報告相較匱乏，本論文的文獻探討將以歐美國家所發表的文獻、報告及準則為主及台灣少數發表的文章為輔，整理並介紹過動症的流行病學、病因、共病、臨床特徵、診斷標準、治療計劃與藥物治療方式。
第一節 過動症的介紹
一、過動症的流行病學
在西方國家，過動症大約影響5-10%學齡期人口 (Faraone et al., 2005)。最近的流行病學研究更精準的定義出過動症的盛行率和藥物治療的情形。Rowland 等人(2002) 在北加州地區調查6,000位小學生的父母，結果顯示10%的小學生被診斷為過動兒和7%的小學生接受過動症的藥物治療。根據在羅德島(Rhode Island) 調查2,800位3~5年級小學生父母，顯示12%的父母表示他們的小孩曾經接受過動症的評估，而且6%的小孩接受過動症的藥物治療 (Harel and Brown, 2003)。在羅契斯市(Rochester, MN)進行將近6,000位孩童的流行病學研究，發現幼稚園與小學生過動症的累積發生率 (cumulative incidence rate)是7.5% (Barbaresi et al., 2002) ，這與美國國民健康調查 (U.S National Health Interview Survey) ，調查1997到2000年期間 (Woodruff et al., 2004) 所發現的盛行率6.7%相似。美國疾病管制局 (Center of Disease Control, 2005)，在2003~2004從事全國兒童健康調查，共詢問160,000位孩童年紀為4~17歲的父母，他們的小孩是否曾經被診斷出過動症或者曾經接受過藥物治療。孩童終身被診斷為過動症的的比例是7.8%，然而只有4.3% 的過動兒曾經接受過藥物治療。歐洲的流行病學研究以德國在2003年Nordbaden地區的研究最具代表性，此計畫研究針對11,245位年紀小於19歲的孩童及青少年，結果顯示，6歲以下的盛行率是1.3% (男孩為1.7%;女孩為0.8%)，7到12歲的盛行率是5.0% (男孩為7.2%;女孩為2.7%)，13到19歲以下的盛行率1.3% (男孩為2.0%;女孩為0.6%)，過動症的盛行率以9歲時最高為6.1% (男孩為8.4%;女孩為3.6%，如圖一)。
台灣有關過動症盛行率的調查研究較少，其中以羅(2002)曾針對台北市的公立國小進行抽樣調查發現，77所國小中過動兒的人數僅只有298人，平均每所學校不到4人，但作者對採樣的過程並未詳細的描述，若針對已經確定診斷的過動兒作調查，很可能低估盛行率。另外，高雄醫學院精神科王雅琴醫師在1993年的研究顯示，過動兒在高雄地區國小學童的盛行率為9.9% (Wang et al., 1993) 。洪儷瑜 (2001) 針對全國北中南東及離島地區共4,340位學生作分析，盛行率為5%。根據高淑芬醫師 (2005) 發表在美國精神期刊 (Am.J. Psychiatry) 的文章，高醫師隨機抽樣一所都市及一所鄉村的高中一年級學生共1,070位，連續追蹤三年，根據DSM-IV 精神疾病診斷標準，在台灣國中一年級學生、國中二年級學生和國中三年級學生ADHD的盛行率分別為7.5%、6.1%、3.3%與美國針對盛行率的研究結果較為相近。


圖一 德國Nordbaden地區過動兒依年齡層與性別的盛行率
二、過動症的病因與共病
神經精神學研究顯示，過動兒在執行功能上有缺陷是未來研究”神經認知過程”要解決的一個重要問題 。根據83個研究超過6,000 位過動兒的綜合分析顯示，他們在反應抑制 (response inhibition)、警覺、工作記憶和計劃評估的執行功能區域有損傷 (Willcutt et al., 2005)，並非所有的過動兒都有執行功能損傷，然而這些損傷是造成過動症很重要的一個主要原因，另外也會伴隨有其他的神經精神相關的問題。
最近有更多的證據顯示引起過動症的主因是基因的問題 (Faraone et al., 2005)。該研究回顧整理20個獨立的雙胞胎研究顯示，過動症的遺傳性 (heritability) 是76%。最近的基因研究顯示過動症與染色體4,5,6,8,11,16,17 有關 (Muenke et al., 2004 ; Smalley et al., 2004)。Faraone 等人 找出8個基因，其中7個基因與過動症有強烈證據顯示相關 (包含dopamine 4,5 receptors, the dopamine transporter ,the enzyme dopamine b-hydroxylase, the serotonin transportor 基因, the serotonin 1b receptor 和 the synaptosomal-associated protein 25 基因)。過動症的非基因性的病因包含許多因子，如出生前胎兒壓力和出生時體重過低 (Mick et al., 2002)、腦部外傷 (Max et al., 1998)與懷孕期間抽煙 (Mick et al., 2002)。
神經影像學是研究過動症很有價值的一個工具，但因為昂貴且費時，無法用於平時對於過動症的診斷和治療 (Zametkin et al., 2005)。一般而言過動兒腦部白質和灰質較控制組少 (Castellanos et al., 2002)。另外也有研究發現過動兒腦部的前葉和顳葉體積較小 (Sowell et al., 2003)。
眾所皆知，過動症經常伴隨其他精神疾病，目前已經確立 ADHD 經常與其他精神疾病同時發生 (Pliszka et al., 1999)。研究顯示，罹患 ADHD 的兒童及青少年中，54% 到 84% 符合對立性反抗疾患 (ODD; oppositional defiant disorder)的診斷條件；這些個案中有顯著比例，會發展出品行疾患(CD; conduct disorder) (Barkley,2005; Faraone et al., 1997)。15% 到 19%的 ADHD 個案會開始抽菸 (Milberger et al., 1997) 或發展出其他藥物濫用疾患 (Biederman et al., 1997)。根據精確的精神量表定義，25% 到 35% 的 ADHD 個案會同時出現學習或語言障礙 (Pliszka et al., 1999)，而且高達三分之一的 ADHD 個案會合併出現焦慮情形 (Biederman et al., 1991; MTA Cooperative Group, 1999b)。ADHD 個案的情感疾患盛行率較具爭議性，研究顯示 0% 至 33% ADHD 個案符合憂鬱疾患的診斷條件 (Pliszka et al., 1999)。ADHD 個案躁狂的盛行率仍有所爭議 (Biederman, 2004; Klein et al., 1998)。國家精神健康研究院 (NIMH) 的 ADHD 多模式治療 (MTA) 研究 (Jensen et al., 2000) 指出，不需要因為診斷出躁鬱症而排除任何 ADHD 的可能性，但 Biederman (1991) 的研究發現 ADHD 個案當中，有 16% 的個案符合躁狂條件，不過大部分為慢性且易怒的躁狂症。成年 ADHD 個案的共病症與兒童相似，不過反社會人格取代 ODD 或 CD 成為主要的行為心理疾病，且情感疾患的盛行率也有所增加 (Biederman, 2004)。醫師在治療 ADHD 個案期間，應預期個案會出現多種精神疾病症狀。總之，過動兒的共病包含了行為規範障礙、物質濫用、學習、語言障礙、焦慮和憂鬱。因此早期發現與即時治療對於防止不良預後非常地重要。

三、過動症的臨床特徵與診斷標準
過動症的臨床特徵為注意力不集中、活動量過多、行為衝動，一般認為大部分的過動兒出生時便存在有這些問題，只是在不同時期被發現或診斷 (Jansen et al., 2000)。過動兒主要的問題表現在三個層面：注意力不易集中、活動量過多、行為衝動。
(一) 注意力不集中
無法集中注意力去完成一件工作或遊戲；外界一有什麼聲音或刺激，馬上就被轉移；對於靜態的遊戲則往往無法完成，做功課或遊戲時比較不能注意到細節或常因粗心大意而做錯，而且不能從頭做到尾，對於需要持久集中精神的事如做作業，會逃避或拒絕去做；工作或活動所需的東西，不知放在那裡，嚴重的甚至連每天常規的事也都會忘記 (張學岭, 2006)。
(二) 活動量過多
對過動症的評語多是「活潑好動」、「調皮搗蛋」，常常看到的是沒有辦法好好坐在椅子上，不是動手動腳，扭動身體，就是坐立不安，上課時離開座位，跑來跑去，跳上跳下；靜不下來，不能從事靜態活動，有的話很多，常嘰嘰喳喳講個不停(張學岭, 2006)。
(三) 行為衝動
往往還未聽完問題就回答，常打斷別人的談話或活動，不能乖乖地排隊等候。突然出手碰人，未經他人同意，擅自拿取他人物品，不管是否危險，他想做就做(張學岭, 2006)。
不是每一位過動兒都有以上所有症狀，有些孩子的表現以注意力不集中為主，有些則是以活動量多及衝動為主，有些則是同時合併以上三種特性。依美國精神科醫學會DSM-IV的臨床診斷標準，若孩子持續六個月以上，在以下兩大分類中，各九項中出現六項或六項以上症狀，須立即尋求專業兒童青少年精神科醫師診斷。
第一類 : 注意力不足症狀
1. 無法注意小細節或因粗心大意致使功課、工作或其他活動發生錯誤。
2. 在工作或遊戲活動中無法持續維持注意力。
3. 和別人說話時，似乎沒在聽。
4. 無法完成老師或家長交辦的事務，包括學校課業、家事等。(非違抗性行為或因不瞭解而使得交代的工作無法完成)
5. 缺乏組織能力。
6. 常避免、不喜歡或拒絕參與需持續用腦力的工作，如：學校或家庭作業。
7. 容易遺失或忘了工作或遊戲所需的東西，如：玩具、鉛筆、書等。
8. 容易被外界刺激所吸引。
9. 容易忘記每日常規活動，需大人時常提醒。
第二類 : 過動／衝動症狀
1. 在座位上無法安靜的坐著，身體扭來扭去。
2. 在課堂中常離席，坐不住。
3. 在教室或活動場合中不適宜的跑、跳及爬高等。
4. 無法安靜的參與遊戲及休閒活動。
5. 不停地動(很像發動的馬達)。
6. 話多(經常不間斷的持續說話)。
7. 問題尚未問完前，便搶先答題。
8. 不能輪流等待(在需輪流的地方，無法耐心的等待)。
9. 常中斷或干擾他人，如：插嘴或打斷別人遊戲。
第二節 過動症的治療方式
一、全面的治療計畫
美國AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997) 建議針對過動症的治療，應該規劃全面且仔細的治療計畫，建議個案的治療計畫應考慮到 ，心理、藥物及／或行為治療；考慮到與有效治療相關的最新實證，以及個案家人的偏好與憂慮；視情況而定，也可以包含對家長與兒童的心理教育，以及 ADHD 的多種治療（如藥物與行為治療），同時加強社區支援，與增加學校資源。心理教育與心理社會治療（例如行為治療）是不同的：心理教育一般是由醫師，在治療情境下進行，主要有關對家長及兒童的 ADHD 教育，以幫助家長瞭解過動兒可能會出現發展困難的挑戰，並為家長及兒童提供一般建議，以改善兒童的學業與行為表現。治療計畫應定期檢視，並在個案的症狀沒有改善時修改計劃。書籍、影片與某些非商業的 ADHD 網站，可能可以做為這個治療階段的附加教材。
過去在第一版 AACAP ADHD 臨床實作指引出版時，已經確立 ADHD 的短期心理治療的效果。同時，相較於基準點症狀或對照組，單獨進行行為治療也能改善 ADHD 的症狀 (Pelham et al., 1998)。得知以上結果後，重點已放到比較藥物治療與心理社會治療的相對療效。Jadad et al. (1999) 針對 78 項 ADHD 治療研究進行回顧；其中六項為比較藥物與非藥物治療，結果一致證實中樞神經興奮劑的療效優於非藥物治療。十二項研究比較使用中樞神經興奮劑或心理社會治療或合併治療，但沒有證據顯示合併治療有額外的療效。大部分研究均採用短期行為治療；1990 年代早期的一項主要假設為，行為治療必須在 ADHD 個案身上長期施用，才能完全發揮療效 (Richters et al., 1995)。因此，MTA 研究的設計提供超過一年的全面治療。在 MTA 研究中，ADHD 個案隨機分配到四個組別：單獨使用標準藥物治療、單獨使用心理社會治療、併用標準藥物治療與心理社會治療，以及併用標準藥物治療與社區治療。標準藥物治療包含每月回診，並依據家長與教師量表，仔細調整藥物劑量。經過 14 個月的治療後， 四個組別內的兒童，ADHD 症狀相較於基準點時，均有所減輕。接受標準藥物治療的兩個組別，在 ADHD 症狀改善方面的療效，優於單獨接受加強行為治療或社區治療的組別 (MTA Cooperative Group, 1999a)。單獨接受行為治療的組別，相較於接受社區治療的對照組，並沒有顯著的改善。社區治療組別中醫師的追蹤比較有限，所使用的每日興奮劑劑量，也低於建議藥物治療組別。隨機分配單獨接受行為治療的受試者中，接近四分之一的受試者在試驗期間，由於因為行為治療缺乏療效，所以需要使用藥物治療。MTA試驗確立 ADHD 的藥物治療，比單獨使用行為治療更有效。
然而，這不表示單獨使用行為治療，不足以在特定臨床情境下治療 ADHD。如果ADHD個案症狀輕微且障礙不大；尚未確診為 ADHD、家長反對藥物治療；或家長之間或家長與教師之間的診斷，有顯著差異時，則建議使用行為治療做為初步治療。另外，也應將個案家庭的偏好納入考量。針對治療 ADHD，已經有一些已規劃完成的行為計畫。自 Pelham et al. (1998) 進行論文回顧開始，一些其他對照研究也顯示，針對家長的行為訓練也有短期的效性用 (Chronis et al., 2004; Sonuga-Barke et al., 2001, 2002)。現在已有數種治療參考手冊，是將針對家長的行為訓練應用於 ADHD 及 ODD 個案的治療上 (Barkley, 1997; Cunningham et al., 1997)。Smith et al. (2006) 則為這類計畫，提供有關的原則概述。一般而言，家長會參與為期 10 到 20 堂的課程，每堂 1 到 2 時，在這些課程中，他們會 (1) 得知與 ADHD 疾病有關的資訊；(2) 學習更小心應對孩子的偏差行為，與孩子服從的情況；(3) 在家中實行代幣獎勵法，(4) 有效運用暫停時間；(5) 在公眾情境下，管理不服從的行為；(6) 使用每日學校回報卡；(7) 預期未來的行為不端。一般會建議不時地進行強化課程。家長的 ADHD 可能會影響這類計畫的成功 (Sonuga et al., 2002) ，且研究顯示治療個案家長，也可能是治療兒童計劃中重要的一個部份。同時，也可能需要處理一般的家庭功能異常（例如:家長憂鬱、藥物濫用、婚姻問題），以幫助過動兒的心理社會或藥物治療能完全發揮療效 (Chronis et al., 2004)。
1997 版的AACAP臨床實作指標廣泛回顧多種非藥物 ADHD 治療（不包括行為治療），包含認知行為治療與改變飲食習慣。進行以上試驗時，並沒有發現任何證據支持對於 ADHD 個案，採用以上治療方式有效用。雖然有積極提倡應用 EEG 回饋，但不論是做為 ADHD 的主要治療，或藥物治療的附加治療，仍未確立其效果 (Loo, 2003)。根據顯示，ADHD 個案的正規社交技巧訓練並未有效 (Antshel et al., 2003)。

二、藥物治療
(一) 、中樞神經興奮劑
過去的30多年來，中樞神經興奮劑在許多隨機臨床試驗已經證實，針對ADHD的治療是高度有效的，在一項對孩童及成人所進行的雙盲、安慰劑對照試驗中，視所採用的反應標準而異，有65%到75%的ADHD個案呈現出對興奮劑治療有反應，相較於安慰劑治療個案的4%到30%反應率 (Greenhill, 2002)。當臨床反應以等級量表進行量化評估時，興奮劑治療相對於安慰劑的有效程度 (effective size) 是相當大的，平均大約是1.0，這是任何精神用藥的最大有效程度之一。
興奮劑治療的標準劑量列於表一中，雖然FDA核准治療過動症的藥物相當多，但台灣衛生署目前有核准的藥物僅有Ritalin，Concerta和Strattera (atomoxetine)三種，AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2002) 曾發表興奮劑藥物使用的建議劑量；對個別個案，在謹慎的臨床監控下，這些劑量可能會有所超過。對成人過動症治療的研究，提供有關和成人身材類似的青少年用藥治療所需的最佳劑量參考，Spencer (2005) 等人對146名ADHD成人，進行為期6週雙盲、平行組別的研究，結果在1.1 mg/kg/day的口服劑量（每日平均劑量88 ± 22 mg）下，MPH呈現高度有效（MPH 的76%反應率相較於安慰劑的19%），這顯示了成人身材的青少年個案，可能需要如此範圍內的MPH劑量，才可能會有充分的反應，但在此劑量下，須謹慎監控可能的副作用，目前尚無任何研究是探討青少年Ritalin超過每天60 mg的劑量或Concerta超過72 mg劑量的作用，此範圍的劑量應小心使用，並且監控副作用的發生，平均而言，劑量和臨床反應之間存在著線性關係：也就是，在任何ADHD個案族群，較高劑量的興奮劑，會有更多的個案成為有反應者，且症狀會大大減少。

表一 FDA 核准用於治療 ADHD 的藥物
學名藥類別／品牌名稱 劑型 一般起始劑量 FDA每日最高劑量 核准適應症以外的每日最高劑量 註解
安非他命製劑
短效型 短效興奮劑一般會用於幼兒（<16 公斤）的初步治療，但缺點為每天需要用藥 2 至 3 次，以控制整天的症狀
Adderalla 5、7.5、10、12.5、15、20、30 毫克錠劑 3-5 歲：2.5 毫克 q.d.； 6 歲：5 毫克 q.d.-b.i.d. 40 毫克 > 50 公斤：60 毫克
Dexedrinea 5 毫克膠囊 3-5 歲：2.5 毫克 q.d.
DextroStata 5、10 毫克膠囊 6 歲：5 毫克 q.d.-b.i.d. 40 毫克 > 50 公斤：60 毫克
長效型
Dexedrine 5、10、15 毫克膠囊 較長效的興奮劑更為方便、可靠與提升個案對藥物的遵從性，且每日只需服用一次，但對於晚間的食慾及睡眠的影響較大
Capsule
Adderall XR 5、10、15、20、25、30 毫克膠囊 6 歲：10 毫克 q.d. 30 毫克 > 50 公斤：60 毫克
Lisdexamfetamine 30、50、70 毫克膠囊 30 毫克 q.d. 70 毫克 不清楚
Adderall XR 可以打開，並與流質食物混合服用
派醋甲酯製劑
短效型 短效興奮劑一般會用於幼兒（<16 公斤）的初步治療，但缺點為每天需要用藥 2 至 3 次，以控制整天的症狀
Focalin 2.5、5、10 毫克膠囊 2.5 毫克 b.i.d. 20 毫克 50 毫克
Methylina 5、10、20 毫克錠劑 5 毫克 b.i.d. 60 毫克 > 50 公斤：100 毫克
利他能 (Ritalin)a 5、10、20 毫克 5 毫克 b.i.d. 60 毫克 > 50 公斤：100 毫克
備註：FDA = 美國食品藥物管理局。a:有學名藥存在。（本表係研究者自行整理列表，分類按英文字母順序排列）

表一 FDA 核准用於治療 ADHD 的藥物(續)
學名藥類別／品牌名稱 劑型 一般起始劑量 FDA每日最高劑量 核准適應症以外的每日最高劑量 註解
中度效用型 較長效的興奮劑更為方便、可靠與提升個案對藥物的遵從性，且每日只需服用一次，但對於晚間的食慾及睡眠的影響較大
Metadate ER 10、20毫克膠囊 10 毫克 q.a.m. 60 毫克 > 50 公斤：100 毫克
Methylin ER 10、20毫克膠囊 10 毫克 q.a.m. 60 毫克 > 50 公斤：100 毫克
Ritalin SRa 20 毫克 10 毫克 q.a.m. 60 毫克 > 50 公斤：100 毫克
Metadate CD 10、20、30、40、50、60毫克 20 毫克 q.a.m. 60 毫克 > 50 公斤：100 毫克
長效型
專司達 (Concerta) 18、27、36、54毫克膠囊 18 毫克 q.a.m. 72 毫克 108 毫克 配合開水完整吞服，糞便中可能會看到不被吸收的錠劑外殼。
Daytrana 貼片 10、15、20、30毫克貼片 一開始每天使用一次 10 毫克貼片，之後可以逐漸增加貼片劑量 30 毫克 不清楚
Focalin XR 5、10、15、20毫克膠囊 5 毫克 q.a.m. 30 毫克 50 毫克
選擇性正腎上腺再吸收抑制劑
Atomoxetine 非管制 藥物
Strattera 10、18、25、40、60、80、100 毫克膠囊 <70公斤的兒童及青少年：0.5mg/kg/day並持續4天；之後1mg/kg/day並持續4天；接著1.2mg/kg/day 低於1.4mg/kg或100毫克 低於 1.8 mg/kg 或 100 毫克 考量目前是否有出現藥物濫用或興奮劑的嚴重副作用（情緒不穩定、抽慉）；每日早上一次或分開每日兩次；不得打開膠囊；密切監察自殺念頭及行為、臨床症狀的惡化，或不尋常的行為改變
備註：FDA = 美國食品藥物管理局。a :有學名藥存在。(本表係研究者自行整理列表，分類按英文字母順序排列）

在選擇最初劑量之後，醫師可能每1到3週向上調整劑量，直到達到興奮劑的最大劑量、ADHD症狀減輕，或有副作用產生無法做進一步調整，三者最先發生的狀況為止，建議調整劑量期間應和醫師或受過訓練的醫護人員進行聯繫。在個案以適當的劑量治療超過一週之後，取得教師和父母的評分量表是很有用的，父母和個案本身將被問及有關副作用情況，在治療的第一個月之後，應排定回診以評估整體進展，決定興奮劑治療是否成功，並著手進行長期服用藥物的計劃。
Arnold (2000) 回顧有關個案接受Amphetamine和MPH (Methylphenidate) 藥品試驗的研究，結果顯示大約41%ADHD的個案，對MPH和Amphetamine的反應相同，而有44%個案對二者的其中之一較有反應，這顯示如果嘗試二種興奮劑時，最初反應率可能高達85%（相對於如果僅嘗試一種興奮劑時，只有65-75% 的反應率）；然而，即至目前為止，沒有任何方法能夠預測，在特定個案身上，那一種興奮劑會產生最佳反應。
(二) 、正腎上腺素再回收抑制劑
Atomoxetine是一種正腎上腺素再回收抑制劑，在治療ADHD孩童、青少年和成人的效果均優於安慰劑 (Michelson et al.,2001, 2002, 2003)，它的有效程度在一項研究中計算為0.7 (Michelson et al.,2002)。Atomoxetine可以每天一次或二次給藥，其中第二次的劑量可以在晚上投與；Atomoxetine 對食慾和睡眠的作用小於興奮劑，但可能會產生相對較多的噁心或鎮靜的副作用。
Michelson等人 (2002) 研究顯示，雖然Atomoxetine在試驗開始的第1週即優於安慰劑，但最大的效果是發生在第6週，因而建議個案應維持完整治療劑量至少數週之久，以便達到藥品的療效。Atomoxetine被用於治療併有焦慮症狀的ADHD個案 (Sumner et al., 2005) ，在一項雙盲、安慰劑對照的研究顯示，ADHD或焦慮異常（廣泛性焦慮、分隔焦慮或社交恐慌）的個案隨機分配到Atomoxetine (n = 87) 或安慰劑 (n = 89) 的組別中，接受為期12週的治療，在治療期間結束時，Atomoxetine在ADHD或焦慮症狀的評分，相對於安慰劑有更顯著的降低，顯示本藥品在治療此二種狀況都是有效的。這項研究成果極有價值，因為過去在併有焦慮的ADHD治療法則，通常建議先以興奮劑治療ADHD，接著再加入選擇性血清素再回收抑制劑 (SSRI) 來治療焦慮 (Pliszka et al., 2000) ；最近 fluvoxamine (SSRI) 藥品在併有焦慮的ADHD孩童的小樣本 (n = 25) 研究顯示，興奮劑治療後加入該藥品以治療焦慮時，效果並未優於安慰劑 (Abikoff et al., 2005) ，雖然此一小型研究並未讓上述的治療法則失效，但Sumner 等人(2005) 研究顯示，使用Atomoxetine治療併有焦慮的ADHD個案是一項可行的替代方法，但仍沒有證據顯示Atomoxetine對主要憂鬱症治療是有效的。

三、藥品的選擇與給付
醫師和家長會面臨如何選擇一種適當藥品做為過動症的初始治療藥物，美國兒科醫學會 (American Academy of Pediatrics, 2001)、一項國際共識聲明 (Kutcher et al., 2004) 及德州孩童用藥計畫 (Pliszka et al., 2006) 均建議以興奮劑做為ADHD治療的第一線藥物，尤其是針對未併有其他精神疾病的個案，直接比較Atomoxetine對MPH (Michelson, 2004) 的藥效顯示，興奮劑具有較大的治療作用。在一項對Atomoxetine和興奮劑的小型研究中，Atomoxetine的有效程度是0.62，相較於短效型及長效型興奮劑的有效程度分別是0.91和0.95 (Faraone et al., 2003) ；然而針對同時併有藥物濫用問題、併有焦慮或抽搐症的ADHD個案，Atomoxetine可以考慮為優先使用藥物。
在歐美國家醫師可以自由選擇二種興奮劑類型 (MPH或Amphetamine) 中的任何藥品，證據顯示此二種藥品在治療ADHD上是同等有效的。短效型興奮劑藥品的缺點在於必須每天服藥2到3次才能一整天控制ADHD的症狀，在最近的5年內，有更多有關長效型藥物 MPH (Concerta®, Focalin-XR®, Metadate®)和MSA (Adderall XR®)，這些長效配方和短效型同樣有效，且對青少年和孩童均有效 (Spencer et al., 2006; Wilens et al., 2006)，它們提供對個案和其家庭較大的方便性，提高私密性，因為學齡兒童不需要向校護報告服藥情況，而一天一次的給藥方式，使個案對所有類型的服藥有更高的配合度，長效型MPH (Concerta®)相對於短效MPH型(Ritalin®)，對青少年過動症而言更能夠改善其各項表現 (Cox et al., 2004)。醫師可以一開始就使用長效型式做為治療藥物；使用短效型的藥物來調整到適當劑量，再將孩童「轉換」為長效型藥物是不必要的，短效型藥物通常用在很小的孩童（體重<16 kg）做為初始治療，主要因為長效型並沒有足夠低劑量的藥品可供使用。
台灣與歐美的藥物選擇標準不同，歐美建議以個案療效為用藥的主要考量因素，藥物並沒有一線二線的差別，而台灣是以財務為主要考量因素，雖然Ritalin需要一天服用三次，在便利性、隱私性和服藥順從性上皆較Concerta只需要一天服用一次來的差，但是Ritalin每日藥費只要6.12元較Concerta的每日藥費54元便宜，因此，台灣健保局規定Ritalin為治療ADHD的第一線用藥，Concerta則為第二線用藥，因為2004年到2006年間，台灣治療過動症的藥物只有Ritalin與Concerta兩種藥物，因此，本研究主要的研究對象為Ritalin與Concerta，有關兩者之間的比較，可參考表二 。

表 二 Ritalin與Concerta兩種藥物的比較
長效型 MPHConcerta (專思達) 短效型MPHRitalin (利他能)
療效 65~75 %以上個案有反應 65~75 %以上個案有反應
健保局給付規範 第二線用藥 第一線用藥
成分使用經驗 台灣使用經驗5年 台灣使用經驗14年
服用方式 一天服用一次，方便服用，而提高療效 一天服用多次，容易忘記服藥，而降低療效
作用時間 作用時間12小時 作用時間4小時
開始作用時間 0.5~2小時以後 0.5~2小時以後
副作用 類似短效型，但 發生率較低。安全性高副作用多為暫時性，且隨時間改善 胃口差、失眠、頭痛、肚子痛副作用多為暫時性，且隨時間改善
(本表係研究者自行整理)
第三章 研究材料與方法
本研究的研究假設為過動症的就診人次隨著社會大眾對疾病的認知(disease awareness)增加而逐年增加，並且探討自2004年到2006年間，國內過動症就診人次的變化，在不同的健保分局別、醫院評鑑別及醫院權屬別的門診人次的差異，同時假設，因為長效型藥物Concerta具有一天一次的方便性優勢，Concerta的門診人次百分比會逐年增加。另外根據國外研究報告得知，足夠的藥物治療劑量，對於過動兒症狀的控制、人際關係、家庭關係及學業成績的改善非常重要，因此，本研究也探討Ritalin與Concerta全國平均使用的日劑量與在不同的健保分局別、醫院評鑑別及醫院權屬別的平均日劑量的變化和差異，進一步分析比較使用Ritalin與Concerta門診人次百分比與平均日劑量的變化和差異，以做為未來臨床上治療過動症使用藥物劑量的參考。
另一研究重點為透過問卷調查來分析兒童及青少年精神專科醫師醫療提供的現況與不同性質醫院在兒青專科門診的差異。首先取得醫師的個人基本資料，以便瞭解醫師的性別、出生年、服務的醫療機構、專科別、職別、取得精神專科醫師和兒童精神專科醫師執照的時間。再者想要瞭解不同醫院的健保分局別、醫院屬級別、醫院權屬別是否實施科總額制度、經營績效、月薪與門診服務量的相關性、是否有限制掛號人數、是否限制每張處方的平均藥費、平均每張處方的平均藥費上限及是否會影響醫師對藥物的選擇。最後透過問卷做兒青門診現況調查，調查門診次數、個案人數、平均初診複診個案所需時間、小於十八歲個案人數、ADHD個案的百分比和門診自行約診的難易度，相信兒童及青少年精神專科可能屬於門診自行約診較困難的科別，主要原因在服務提供面上的不足，因為兒青精神專科醫師人數較少且門診所需要的時間較長;同時在醫療需求面的增加，則是因為診斷與治療工具的進步與社會大眾(主要為父母、家長與老師)，對過動症此一疾病知識的瞭解提昇，於是快速增加了就醫的需求。本研究的資料來源與分析架構分成健保資料庫與問卷調查兩方面分別說明之。
第一節 健保資料庫分析
一、本研究採用全勝藥品資訊公司所提供的2004-2006年的健保資料庫中的ADD或ADHD個案的門診醫療使用紀錄，納入分析的資料包含以下資料：
1. 針對ADHD個案開立Concerta、Ritalin的各家醫院，選取2004年至2006年全民健保資料庫中過動症者(ICD-9-CM如表三)，以個案門診就醫利用的所屬醫院分析各季用藥趨勢。
2. 2004-2006年「門診處方及治療明細檔 (CD檔)」： 取得台灣各家醫院ADD或ADHD個案的門診人次資料。
3. 2004-2006年「門診處方醫令明細檔 (OO檔)」： 取得台灣各家醫院ADD或ADHD個案開立專思達(Concerta)、利他能(Ritalin)的藥物數量，兩項藥品的健保申報醫令代碼(如表四)。
4. 2004-2006年「醫事機構基本資料檔(HOSB檔)」 ：取得醫院之權屬別、評鑑等級、隸屬之分局別等特質。
本研究分析了2004-2006年各季，於不同分局別、權屬別、評鑑別醫院中有開立處方藥物的總門診人次，開立Concerta的門診人次與平均日劑量，開立Ritalin的門診人次與平均日劑量。

表 三 過動症相關的ICD-9-CM對照表
ICD-9-CM 疾病名稱
314 兒童期過動徵候群
3140 注意力不足疾患
31400 注意力不足疾患，未提及過動行為
31401 注意力不足疾患，伴有過動行為
3141 過動現象，併發展遲緩者
3142 過動行為疾患
3148 其他特定之過動徵候群
3149 過動徵候群
(本表係研究者自行整理)









表 四 專思達(Concerta)與利他能(Ritalin)藥品的健保申報醫令代碼
藥品代碼 藥品名稱 成份/含量 單複方 價格 給付起迄日期 藥商 劑型
A030740100 RITALIN TABLETS 10MG (METHYLPHENIDATE) METHYLPHENIDATE HCL 10 MG 單方 2.1 84/03-96/08 台灣諾華大藥廠股份有限公司 錠劑
A030740100 RITALIN TABLETS 10MG (METHYLPHENIDATE) METHYLPHENIDATE HCL 10 MG 單方 2.04 96/09-97/06 台灣諾華大藥廠股份有限公司 錠劑
A030740100 RITALIN TABLETS 10MG (METHYLPHENIDATE) METHYLPHENIDATE HCL 10 MG 單方 3.02 97/07-迄今 台灣諾華大藥廠股份有限公司 錠劑
B023731100 CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 18MG METHYLPHENIDATE HCL 18 MG 單方 55 93/09-96/08 嬌生股份有限公司 持續性藥效
B023731100 CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 18MG METHYLPHENIDATE HCL 18 MG 單方 54 96/09-迄今 嬌生股份有限公司 持續性藥效
B023880100 CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 36MG METHYLPHENIDATE HCL 36 MG 單方 66 93/09-迄今 嬌生股份有限公司 持續性藥效

二、主要觀察以下變項：
1. 2004-2006年台灣各醫院藥品使用變化，共分12季，分析項目包括門診人次、開立藥物數量與平均日劑量。
2. ADHD個案使用Ritalin治療，Ritalin的平均日劑量是等於每月處方Ritalin的數量乘上10mg除以門診人次再除以28天計算，公式如左: Ritalin的平均日劑量= Ritalin的數量*10mg/(門診人次*28天)
3. ADHD個案使用Concerta治療，Concerta的平均日劑量，計算公式如左: Concerta的平均日劑量=(Concerta18數量*18mg+Concerta36數量*36mg)/[(Concerta18門診人次+ Concerta36門診人次)*28天]
4. 醫院性質：包括權屬別 (公立、私立、財團法人) 、評鑑等級別 (醫學中心、區域醫院、地區醫院、精神專科醫院、診所及其它)。
n 公立醫院包括：公立醫學院校附設醫院、縣市立醫院、署市立醫院、署市立診所、衛生所、軍方醫院(民眾診療)、軍方診所(附設門診部)、榮民醫院、榮民診所(榮家醫務室)、機關(構)附設醫院、機關(構)附設醫務室。
n 私立醫院包括：私立醫學院校附設醫院、私立醫院、私立診所、事業單位附設醫務室。
n 法人醫院包括：財團法人醫院、財團法人附設醫務室、宗教財團法人附設醫院、其他法人附設醫院。

三、統計方法
本研究使用SAS套裝軟體8.2版進行描述性統計分析及推論性統計分析，包括：
1. Ritalin (10mg)、Concerta (18mg、36mg)兩項藥物，於12季中在各醫院的平均門診人次的平均值、標準差、最大值、最小值。
2. Ritalin (10mg)、Concerta(18mg、36mg)兩項藥物，於12季平均數量的平均值、標準差、最大值、最小值。
3. Ritalin (10mg)、Concerta (18mg、36mg)兩項藥物，於12季平均日劑量的平均值、標準差、最大值、最小值。
4. 推論性統計：依分局別、權屬別與評鑑別，分別與高淑芬的平均日劑量研究結果進行統計檢定，統計方法為獨立樣本t檢定(one way t-test)，計算其統計量，並以p-value<0.05, <0.01, <0.001為顯著水準。

第二節 問卷設計與分析方法
透過問卷調查來分析兒童及青少年精神專科醫師醫療提供的現況與不同性質醫院在兒青專科門診的差異。本次調查，包含門診次數、ADHD個案的比例、門診時間等。並且進一步比較不同分局別、權屬別、評鑑別醫院的門診次數、ADHD個案的比例、門診時間是否有差異。
一、問卷設計
作者自行設計問卷初稿，再根據臺大醫院臨床兒青專科醫師高淑芬副教授的建議修正後，分別給二位臨床兒青專科醫師做測試，最後完成定稿(如附錄一)。本問卷共分為三部份，第一部份為個人基本資料，問卷內容包含姓名、性別、出生年、服務的醫療機構、專科別、職別、取得精神專科醫師和兒童精神專科醫師執照的時間。第二部分為醫院的基本資料，問卷內容包含健保分局別、醫院評鑑別及權屬別，是否實施科總額制度、經營績效、月薪與門診服務量的相關性、是否有限制掛號人數、是否限制每張處方的平均藥費、平均每張處方的平均藥費上限及是否會影響醫師對藥物的選擇。第三部份分為兒青門診醫療服務提供情況調查，問卷內容包含門診次數、個案人數、平均初診複診個案所需時間、小於十八歲個案人數、ADD/ADHD個案的百分比和門診自行約診的難易度。
二、問卷收集的方法與過程
問卷設計完成後，作者假2008年6月1日兒童及青少年十週年年會於台大國際會議中心舉辦之時，針對兒青專科醫師或是當天出席的醫師發放問卷進行調查，對象為台灣具有兒青精神專科執照或是當天出席的會員醫師，詢問各專科醫師的個人基本資料、醫院資料、門診情況等。根據2008年兒青醫學會資料顯示有兒青專科醫師証書共有135位，針對當天有出席者的醫師發出100份問卷，填寫完畢有繳回的共有88位，刪去漏答題數過半者17位，剩餘填寫完整資料71位，此次問卷的填答率(response rate) 為88%，算是有較高的填答率。而71位中58位為具有兒青專科醫師証書的醫師，若以58位來代表母體135位，約43%的抽樣百分比，所以此次問卷調查應該是具有參考價值。
三、問卷分析方法
根據此份問卷，作者設計了對應的編碼簿(code book)然後將所得之71份問卷調查表經Excel軟體完整輸入電腦建檔後，以進行分析。本研究使用SPSS套裝軟體13.0版進行資料分析，問卷的描述性統計包含個人基本資料、醫院基本資料、兒童及青少年門診醫療服務提供情況調查，各選項之次數及百分比。並且分析不同健保分局別(或醫院評鑑別)與醫院基本資料/兒青門診醫療服務提供情況之相關性分析。資料交叉分析時因為問卷樣本數較少，計算精確p值亦較為費時，故統計檢定係採用SPSS費雪精確檢定(Fisher’s Exact Test)的蒙地卡羅(Monte Carlo)運算方式計算p值，並且選取95%信賴區間，以p-value<0.05, <0.01, <0.001為顯著水準。

第四章 研究結果
本研究的結果將分為第一節ADHD門診人次分析結果，第二節日劑量分析結果與第三節問卷調查結果分別說明之。

第一節 ADHD門診人次分析結果
分析2004到2006年全勝藥品資訊公司有關過動症門診人次分析，過動症的總門診人次的計算方式是”開立Ritalin的過動症門診人次”加上”開立Concerta的過動症門診人次”而得，結果顯示由2004年第一季的15,320人次，逐季增加到2005年第一季的22,230人次，到2006年第一季已增加到30,030，到了2006年第四季達到33,000人次，與2004年第一季比較，增加達到2.2倍。進一步分析得知，Ritalin的每季門診人數逐季增加，由2004年第一季15,320人次，增加到2005年第一季的19,640人次到2006年第一季的21,120。另外開立Concerta的每季門診人次，也由2004年第一季0次，增加到2005年第一季的2,590人次，接著大幅增加，到了2006年第一季和第四季，分別為8,910人次和12,550人次 (如圖二) 。



圖二 2004~2006年 ADHD依用藥種類的每季門診人次變化

分析2004~2006年不同健保分局的總門診人次變化，可以發現台北分局與北區分局總門診人次快速增加，而中區分局及東區分局的醫院則呈現緩慢增加，只有南區分局總門診人次持平(如圖三 )。更進一步分析2004~2006年間不同健保分局的Ritalin門診人次變化，除了南區分局、高屏分局與東部分局人次持平外，其餘皆增加(如圖四)。而Concerta在2004~2006年間的門診人次變化，六個分局皆呈現成長的現象，其中以台北分局於2004年145人次，增加到2005年1955人次，到2006年5613人次，增加最快(如圖五 )。

圖三 2004~2006年總門診人次變化依健保分局別

圖四 2004~2006年Ritalin 門診人次變化依健保分局別

圖五 2004~2006年Concerta 門診人次變化依健保分局別

若以醫院評鑑別來分析2004~2006年總門診人次變化，不管醫學中心、區域醫院、地區醫院、精神專科醫院、診所及其他醫療機構皆呈現成長趨勢(圖六)，而2004~2006年Ritalin的門診人次變化，除了精神專科醫院外 (2004年、2005年和2006年的醫院家數分別為13家、13家和12家)，其他皆呈現成長(圖七)，而Concerta在2004~2006年間，在各醫院層級皆呈現快速成長(2004年、2005年和2006年的醫學中心家數分別為7家、12家和16家)，其中又以醫學中心成長最多(圖八)。






圖六 2004~2006年總門診人次變化依醫院評鑑別


圖七 2004~2006年Ritalin門診人次變化依醫院評鑑別


圖八 2004~2006年Concerta門診人次變化依醫院評鑑別

以醫院權屬別來分析，2004~2006年間的總門診人次，Ritalin門診人次和Concerta的門診人次，皆呈現成長，以門診人次來衡量，公立醫院2006年人次比2004年人次成長1.93倍，私立醫院成長1.79倍，而法人醫院則成長2.11倍(如圖九；圖十；圖十一)

圖 九 2004~2006年總門診人次變化依醫院權屬別


圖 十 2004~2006年Ritalin門診人次變化依醫院權屬別



圖十一 2004~2006年Concerta門診人次變化依醫院權屬別


如果將處方Ritalin或Concerta的各季門診人次分別除以Ritalin或Concerta醫院數，可以得到Ritalin或Concerta各季平均門診人次，可以發現Ritalin各季的平均門診人次129人，其範圍在120人次到140人次上下，而Concerta的平均門診人次則由2004年第4季的80人次，逐漸地上升到2005年第4季142人次，到2006年第4季已增加到190人次，由此可得知在開立處方行為上兒童及青少年精神科醫師快速地接受一天使用一次的Concerta，而健保局規定第一線使用的Ritalin，因為必須第一線使用，雖然服用上較不方便，但依然保持持平或微幅減少。(圖 十二)


圖十二 Ritalin與Concerta各季平均門診人次變化


第二節 日劑量分析結果

統計2004~2006年之間，依據門診人次與藥物數量計算Ritalin的平均日劑量介於12.0~14.4毫克/天之間(公式請參照第三章第一節)，自2004第一季到2006第四季，有些許上升的趨勢，而Concerta的平均日劑量介於15.6~19.9毫克/天之間，由2004第4季的15.6毫克/天(S.D. 4.48, [ 9.8, 27.8] )，逐季上升到2005年第4季的17.6毫克/天(S.D. 8.28, [2.4, 50.4]) ，2006年第4季上升到19.9毫克/天(S.D. 6.23, [8.4, 34.2])，(如表五)，分析果顯示，Concerta的平均日劑量逐季增加。

表 五 2004~2006年Ritalin 與Concerta 平均日劑量分析結果
變項名稱 Ritalin每季平均日劑量 (mg/d) Concerta每季平均日劑量 (mg/d)
季別 醫院數 平均值 標準差 極小值 極大值 醫院數 平均值 標準差 極小值 極大值
2004 Q1 108 12.2 6.55 2.1 34.7 0 NA NA NA NA
2004 Q2 123 12.8 8.09 2.3 60.0 0 NA NA NA NA
2004 Q3 111 13.3 10.18 1.0 80.0 0 NA NA NA NA
2004 Q4 123 12.0 6.61 1.3 40.0 16 15.6 4.48 9.8 27.8
2005 Q1 149 12.8 7.22 2.0 40.7 24 16.6 7.48 4.2 36.0
2005 Q2 125 14.1 8.14 1.7 46.7 32 17.1 6.84 6.3 36.0
2005 Q3 133 13.5 6.14 1.0 30.0 37 17.8 8.28 2.4 50.4
2005 Q4 127 13.3 6.46 1.0 28.3 47 17.6 7.85 4.2 52.8
2006 Q1 159 13.5 8.09 0.3 56.0 62 16.8 5.93 8.4 33.6
2006 Q2 151 14.3 8.09 1.8 56.0 64 18.9 6.93 4.2 36.0
2006 Q3 144 14.4 6.43 2.0 40.0 64 19.5 7.05 4.2 40.2
2006 Q4 159 13.0 7.37 1.0 56.0 66 19.9 6.23 8.4 34.2

依健保分局別來分析，2004年到2006年之間使用Ritalin的平均日劑量最高為台北分局，分別2004年10.9毫克/天，2005年9.5毫克/天和2006年10.6毫克/天，而使用日劑量最低的分別為2004年中區分局6.8毫克/天，2005高屏分局6.5毫克/天，2006年中區分局7.0毫克/天，2004到2006年之間，使用Concerta的平均日劑量在六個分局中，除了北區分別外，其餘皆上升，以台北分局為例，由2004年3.8毫克/天上升到2005年12.6毫克/天到了2006年以增加到16.9毫克/天(如表六)。
以醫院評鑑別來分析，在2004~2006年之不論Ritalin的平均日劑量或的平均日劑量，皆是醫學中心的使用劑量最高，Ritalin的平均日劑量分別為2004年13.7毫克/天，2005年14.4毫克/天和2006年15.1毫克/天，而Concerta的平均日劑量分別為2004年4.0毫克/天上升到2005年13.8毫克/天，到了20006年達到19.2毫克/天(如表六)。
以醫院權屬別來分析，在2004~2006年間，Ritalin的平均日劑量以2006年為例，呈現公立醫院(12.9毫克/天)使用劑量大於法人醫院(11.2毫克/天)，而法人醫院大於私立醫院(6.4毫克/天)，Concerta的平均日劑量，在2006年則是法人醫院(17.2毫克/天)大於公立醫院(15.0毫克/天)，再大於私立醫院(9.1毫克/天)(如表六)。


表 六 Ritalin 與 Concerta平均日劑量分析結果
變項名稱 Ritalin平均日劑量 (mg/d) Concerta平均日劑量 (mg/d)
健保分局別 2004(N=172) 2005(N=221) 2006(N=231) 2004*(N=16) 2005(N=59) 2006(N=89)
台北分局 10.9 9.5 10.6 3.8 12.6 16.9
北區分局 8.1 9.1 9.2 4.8 15.1 12.1
中區分局 6.8 7.9 7.0 . 12.0 14.5
南區分局 8.6 8.3 9.7 4.2 5.5 12.4
高屏分局 7.2 6.5 9.2 3.4 7.3 9.0
東區分局 8.0 7.5 8.2 . 9.6 14.4
醫院評鑑別 2004(N=172) 2005(N=221) 2006(N=231) 2004*(N=16) 2005(N=59) 2006(N=89)
醫學中心 13.7 14.4 15.1 4.0 13.8 19.2
區域醫院 9.4 11.6 12.8 3.2 9.0 15.6
地區醫院 7.5 6.4 8.1 4.2 11.6 14.9
精神專科醫院 8.6 9.8 9.0 5.6 13.8 19.2
診所及其它 5.4 4.3 5.8 2.7 6.4 7.7
醫院權屬別* 2004(N=172) 2005(N=221) 2006(N=231) 2004*(N=16) 2005(N=59) 2006(N=89)
公立醫院 10.3 10.7 12.9 4.4 12.1 15.0
私立醫院 5.6 5.5 6.4 4.0 7.8 9.1
法人醫院 10.3 10.0 11.2 3.5 10.2 17.2
*因為Concerta自2004年9月才納入健保給付，因此並沒有達到12個月，2004年Concerta的平均日劑量可能被低估

將表五的Ritalin的平均日劑量與高淑芬等(2004)的研究結果Ritalin的平均日劑量為26.7 (SD=18.8)毫克，做One-sample t-test的檢定結果顯示本研究與高醫師的研究結果顯著不同，本研究2004年的Ritalin平均日劑量均顯著低於高醫師的研究結果，檢定結果如表七所示。推測造成不同的可能原因有三，(1) 本研究的對象為台灣所有開立Ritalin用於治療ADD或ADHD的醫師，包含精神科、兒青精神科、小兒科與家醫科的全國醫師與高醫師以一家醫學中心的精神科醫師為研究對象有所不同，有些研究顯示精神科、小兒科與家醫科的Ritalin使用平均日劑量較兒青精神科醫師低。(2) 本研究係利用次級資料分析349間醫療院所的所有ADHD個案，因此推測可能個案的疾病嚴重度，較醫學中心平均，高醫師的研究則是針對北部某醫學中心兒童精神科的5到18歲ADHD個案，因此疾病嚴重度可能較嚴重，使用劑量也較高。(3) 根據高醫師的研究結果顯示，Ritalin的使用平均日劑量與國外研究結果相似 (Greenhill et al.,2001), 並未因為國情或種族而出現劑量上的差異，然而根據本研究的結果說明國內使用Ritalin的平均日劑量較低，有可能是研究對象不同或其他原因造成，須要更進一步研究來釐清原因。










表 七 Ritalin平均日劑量檢定結果
變項名稱 2004年平均日劑量(mg/d)(n=172*) one-sampleT-test
醫院數 平均值 標準差
地區別
台北分局 46 10.9 6.36 ***
北區分局 27 8.1 5.24 ***
中區分局 23 6.8 4.41 ***
南區分局 26 8.6 5.78 ***
高屏分局 42 7.2 5.27 ***
東區分局 8 8 5.31 ***
醫院評鑑別
醫學中心 19 13.7 4.92 ***
區域醫院 61 9.4 5.47 ***
地區醫院 43 7.5 5.59 ***
精神專科醫院 13 8.6 4.86 ***
診所及其它 36 5.4 4.69 ***
醫院權屬別*
公立醫院 62 10.3 6.13 ***
私立醫院 65 5.6 4.47 ***
法人醫院 　 45 10.3 4.94 ***
* n:醫院數; ***p<0.001
第三節 問卷調查結果
本問卷調查結果，將分以下兩方面說明：
一、問卷描述性統計分析結果
1. 個人基本資料(表八)
參與填寫問卷的醫師當中：57.1%為男性(n=40)、42.9%為女性(n=30)；年齡層分布平均為41歲，其中31~40歲佔38.5%(n=25)、41~50歲佔41.5%(n=27)較多；專科別以兒青專科醫師最多佔84.0%(n=58)；醫師以主治醫師最多佔87.1%(n=61)；精神專科醫師的年資平均為16.3年，分別為五年以下佔29.0%(n=16)、6~10年佔23.6%(n=13)、11~15年佔29.1%(n=29)、16年(含)以上佔18.1%(n=10)；而兒青精神專科醫師的年資則分五年(含)以下為主佔57.8%(n=26)、六年以上佔42.2%(n=19)。

表 八 兒青醫師個人基本資料問卷分析結果 (n=71)
變項名稱 人次 百分比
個人基本資料 　 　
性別
男 40 57.14%
女 30 42.86%
年齡(平均值41.0,標準差8.14, [27, 64] )
30歲(含)以下 6 9.23%
31~40歲 25 38.46%
41~50歲 27 41.54%
51歲(含)以上 7 10.77%
專科別
兒青精神科 30 43.48%
精神科 9 13.04%
小兒科 1 1.45%
兒青精神科和精神科 28 40.58%
其他 1 1.45%
職稱
主治醫師 61 87.14%
總醫師 2 2.86%
住院醫師 5 7.14%
其他 2 2.86%
精神專科醫師年資(平均值10.3,標準差6.76, [1, 34])
5年(含)以下 16 29.09%
6~10年 13 23.64%
11~15年 16 29.09%
16年(含)以上 10 18.18%
兒青精神專科醫師年資(平均值4.4,標準差1.83, [0, 6])
5年(含)以下 26 57.78%
6年(含)以上 19 42.22%

2. 醫院基本資料(表九)
以健保分局別來區分，醫師任職的地區以台北分局(n=29) 佔40.9%最多，其次為北區分局佔19.7%(n=14)，依序為中區分局18.3%(n=13)、南區分局12.7%(n=9)、高屏分局4.2%(n=3)和東區分局4.2%(n=3)。
以醫院評鑑別來區分，其中以醫學中心最多為57.8%(n=41)，其次為區域醫院21.1%(n=15)，依序為精神專科醫院12.7%(n=9)，診所及其他7.0%(n=5)和地區醫院1.49%(n=1)。
以醫院權屬別來區分，公立醫院佔50.7%(n=36)，法人醫院佔36.6%(n=26)和私立醫院佔12.7%(n=9)。48.6%(n=34)的醫師回答醫院有實施科總額制度；51.4%(n=36)的醫師回答醫院未實施科總額制度。67.2%(n=45)的回答有實施科經營績效管理；32.8%(n=22)回答並沒有實施。85.9%(n=61)的醫師回答其月薪與門診人數成正比，其程度為31.1%(n=19)的醫師回答1/4月薪與門診人次相關，21.3%(n=13) 的醫師月薪1/4~2/4與門診人數相關，24.6%(n=15) 的醫師2/4~3/4月薪與門診人數相關，23.0%(n=14) 的醫師3/4月薪與門診人數相關。是否有限定兒青門診掛號人數，42.9%(n=30)回答是；57.1%(n=40)回答否。平均限制兒青門診掛號的人數上限為25人，限20人(含) 以下為36.6%(n=15)，21~35人為48.8%(n=20)，36人(含)以上為14.6%(n=6)。該院是否有限制每張處方的平均藥費，28.4%(n=19)回答是；71.6%(n=48)回答否。限制每張處方的平均藥費上限的平均值為2,896.4元(n=14) ，50.0%為2,000元(含)以下(n=7)，35.7%為2,001~5,000元(n=5)。限制每張處方平均藥費對藥物選擇的影響，18.6%(n=8)完全不受影響，9.3%(n=4)大部分受影響，67.4%(n=29)小部份受影響，4.7%(n=2)完全受到影響。

表 九 兒青醫師任職醫院基本資料問卷分析結果 (n=71)
變項名稱 人次 百分比
醫院基本資料 　 　
健保分局別
台北分局 29 40.85%
北區分局 14 19.72%
中區分局 13 18.31%
南區分局 9 12.68%
高屏分局 3 4.23%
東區分局 3 4.23%
醫院評鑑別
醫學中心 41 57.75%
區域醫院 15 21.13%
地區醫院 1 1.41%
精神專科醫院 9 12.68%
診所及其他 5 7.04%
醫院權屬別
公立醫院 36 50.70%
私立醫院 9 12.68%
法人醫院 26 36.62%
是否實施科總額制度
是 34 48.57%
否 36 51.43%
是否實施科經營績效管理
是 45 67.16%
否 22 32.84%
多少比例的月薪與門診人次成正比
<25% 19 31.15%
25~49% 13 21.31%
50~74% 15 24.59%
≧75% 14 22.95%

表九 兒青醫師任職醫院基本資料問卷分析結果 (n=71)(續)
變項名稱 人次 百分比
醫院基本資料 　 　
是否有限定兒青門診掛號人數
是 30 42.86%
否 40 57.14%
限制兒青門診掛號的人數上限 (人) (平均值25.0,標準差15.74, [5, 70])
20人(含)以下 15 36.59%
21~35人 20 48.78%
36人(含)以上 6 14.63%
該院是否有限制每張處方的平均藥費
是 19 28.36%
否 48 71.64%
限制每張處方的平均藥費上限 (元) (平均值2896.4,標準差1849.16, [400, 7000])
2000元(含)以下 7 50.00%
2001~5000元 5 35.71%
5001元(含)以上 2 14.29%
限制每張處方平均藥費，是否會影響您對藥物的選擇
完全不影響 8 18.60%
大部分影響 4 9.30%
小部分影響 29 67.44%
完全影響 2 4.65%


3. 兒童與青少年門診醫療服務提供調查(表十)
平均每週兒青專科門診次數為2.7診，48.5%(n=33)回答2診(含)以下，39.7%(n=27)回答2.1~4診，11.8%(n=8)回答4.1診(含)以上。
平均每次兒青專科門診個案人數為21.7人，25.8%(n=17)人數小於(含)10人以下，31.8%(n=21)為11~20人，28.8%(n=19)為21~30人，13.6%(n=9)大於30人(含)以上。
平均看一位初診個案所需時間為36.7分鐘(n=68)。平均看一位複診個案所需時間為13.9分鐘(n=68)。平均每一門診小於18歲的個案人數為17.9人(n=67)。平均一個門診中，ADD或ADHD個案的比例為59.8%(n=66)。61.2%(n=41)的個案家屬反應門診自行約診很困難，38.8%(n=26)回答不會很困難。以每次門診為例，個案家屬反門診自行約診很困難的平均次數為3.3次(n=42)。

表 十 兒青醫師醫療服務問卷分析結果 (n=71)
變項名稱 人次 百分比
兒童及青少年門診醫療服務調查 　 　
每週兒童及青少年精神科門診次數 (次) (平均值2.7,標準差1.60, [0, 7])
2診(含)以下 33 48.53%
2.1~4診 27 39.71%
4.1診(含)以上 8 11.76%
平均每次兒青精神科門診個案人數 (人) (平均值21.7,標準差13.90, [0, 60])
10人(含)以下 17 25.76%
11~20人 21 31.82%
21~30人 19 28.79%
31人(含)以上 9 13.64%
平均看一位初診個案所需時間 (分鐘) (平均值36.7,標準差14.28, [10, 90])
10分鐘(含)以下 1 1.47%
11~25分鐘 11 16.18%
26~40分鐘 36 52.94%
41分鐘(含)以上 20 29.41%
平均看一位複診個案所需時間 (分鐘) (平均值13.9,標準差7.11, [3, 30])
10分鐘(含)以下 35 51.47%
11~25分鐘 28 41.18%
26分鐘(含)以上 5 7.35%
平均每一門診小於18歲的個案人數 (人) (平均值17.9,標準差12.51, [1, 60])
10人(含)以下 25 37.31%
11~20人 25 37.31%
21人(含)以上 17 25.37%
平均一個門診中，ADD或ADHD個案的比例 (%)(平均值59.8,標準差18.47, [4, 90])
30%以下 6 9.09%
31~60% 31 46.97%
61%(含)以上 29 43.94%
是否有病患家屬反應很難掛到門診
是 41 61.19%
否 26 38.81%
以每次門診為例，病患家屬反應門診自行約診很困難的平均次數 (平均值3.3,標準差2.84, [0, 10])
2次(含)以下 22 52.38%
2.1~4.9次 7 16.67%
5次含)以上 13 30.95%

二、費雪精確檢定結果(Fisher’s exact test)
在健保分局別與醫院基本資料和兒青精神科門診現況的相關性方面(表十一)，分析結果顯示，不同健保分局別的醫院在是否實施科總額制度，以及每週兒童和青少年精神科門診的次數上均達統計上顯著差異，但是因為南區、高屏與東區分局填答問卷人數未答10人，因此比較沒有參考價值。整體而言，實施與未實施科總額制度的醫院比例相近，但是六成以上的台北分局、南區分局和東區分局的醫院均未實施科總額制度，半數以上的北區分局、中區分局和高屏分局的醫院則是實施科總額制度。在每週兒青精神科的門診次數方面，近半數的醫院約在2診(含)以下，近四成醫院為2.1~4診。此外，中區分局、南區分局和東區分局的醫院多為2診(含)以下，台北分局和北區分局的醫院多為2.1~4診，高屏分局的醫院則多為4.1診以上。

表 十一 健保分局別與醫院基本資料及兒青門診現況之相關性分析結果
變項名稱 合計 台北分局 北區分局 中區分局 南區分局 高屏分局 東區分局 †p- value
n=71 % n=29 % n=14 % n=13 % n=9 % n=3 % n=3 %
醫院基本資料 　
是否實施科總額制度 ***
是 34 48.57 8 27.59 8 57.14 13 100.00 3 37.50 2 66

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